اختلالات نافذ رشد
 در این دسته گروهی از اختلالات قرار گرفته اند که با نفوذ در روند  رشد کودک آن را از سیر طبیعی خود خارج نموده و مانع از رشد بهنجار می گردند . به طور کلی می توان گفت علاوه بر آسیب های جدی که در حیطه های مختلف  رشدی دیده می شود ، تخریب تعاملات اجتماعی  از ویژگی های بارز این گروه است . در واقع کودکان این گروه افرادی در خود فرو رفته هستند که تمایلی به برقرار کردن ارتباط با اطرافیان ندارند و حتی در صورت شروع رابطه از طرف فرد دیگر ، تن به برقرای ارتباط نمی دهند و توان شروع  ویا ادامه یک رابطه اجتماعی یا عاطفی را ندارند .
  به طور کلی اختلالات موجود در این گروه را به شرح زیر طبقه بندی می گردند:
 1- اختلال اتیستیک
2- سندرم  رت
3- اختلال ازهم گسیختگی کودکی
4- اختلال آسپرگر
5-اختلالات نافذ رشد به گونه ای دیگر که   مشخص نشده است .
 در واقع این دسته از اختلالات با آسیب شدید و نافذ در چندین حوزه رشد از جمله مهارتهای تعامل اجتماعی ، مهارتهای ارتباطی ( زبانی )  ، رفتار و فعالیت های کلیشه ای مشخص می شوند . این اختلالات معمولا در اولین سالهای زندگی آشکار می شوند و ممکن است با درجاتی از عقب ماندگی ذهنی همراه شوند .  ویژگیهای این گروه را برای سهولت درک می توان به دو دسته تقسیم نمود . دسته ای که بین همه مشترک می باشند ، لیکن با توجه به نوع اختلال ممکن است شدت یا ضعف داشته باشند و دسته ای که منحصر به یک گروه خاص می باشند مثلا سندروم رت که تنها در جنس مونث دیده می شود و کوچکی جمجمه دارند و یا عدم تاخیر در رشد گفتار که در آسپرگرمشاهده می گردد.
نشانه های مشترک گروه :
 
نقص در تعامل اجتماعی
نقص در مهارت های ارتباطی (زبان )
علایق محدود شده و فعالیت های کلیشه ای
 
 کودکان مبتلا به اختلالات نافذ رشد از نظر شدت  علایم و میزان آسیب وارده  روی یک طیف قرار می گیرند ؛ در گروهی از ایشان  تعداد زیادی از علایم  مشاهده می شود (برای مثال به محیط اطراف توجه نداشته ، تماس چشمی ندارد ،  ارتباط برقرار نمی کند ، توان کلامی ندارد و حرکات کلیشه ای و ... در کودک مشاهد می شود) و در برخی کودکان علایم کمتری بروز می کند.  
در ادامه بحث به توصیف هر یک از اختلالات این گروه می پردازیم
 اتیسم
تعریف : AUTISMدر لغت به معنای در خود فرو رفته است ،علامت اساسی اختلال اتیسم محدودیت در تعاملات و ارتباطات اجتماعی و فعالیت ها وعلایق محدود  شده است ؛ در واقع ایشان تمایلی برای برقراری ارتباط ندارند اکثرا از همان سنین پایین علاقه ای به برقراری ارتباط با دیگران   نشان نمی دهند ،به محیط اطراف به ظاهر بی توجه هستند و چنانچه در سنین بالا این نیاز را در خود احساس نمایند شیوه برقراری ارتباط را نمی دانند و یا در حفظ و هدایت ارتباط به مشکل برخواهند خورد .
 از دیگر ویژ گی های شایع افراد اتیستیک مخدوش بودن رابطه عاطفی با دیگران حتی با پدر و مادر می باشد به عبارتی در درک صحیح احساسات  دیگران و تبادل عاطفی مشکل دارند، رشد کلامی در ایشان  ممکن است کاملا تخریب شده و یا به عبارتی مهارتهای بیانی در ایشان ایجاد نشود ویا اینکه با تاخیر صورت گیرد . گاهی عدم توانایی در آغاز کردن و یا ادامه دادن محاوره دیده می شوند ،اگر حرف بزنند ،ممکن است گفتار ایشان به شکل کلیشه ای ، تکرارطوطی وار و فقط در حد رفع نیاز باشد. در بیشتر موارد ضمایر را جابجا به کار برده مثلا در زمان تشنگی ( آب می خواهی- به جای -آب می خواهم- بکار می رود ).کودکانی که تکرار طوطی وار دارند ،ممکن است کلام گوینده را عینا تکرار کنند مثلا در برابر سئوال ( حال شما خوب است؟ به جای جواب بله ، عیناجمله را تکرار می کند ).
 ضمنا در افراد اتیستیک علاوه برگفتار تکراری رفتارهای کلیشه ای و تکراری نیز دیده می شود مانند حرکات یکنواخت دستها ، سر و ...و گاه اشتغال به شی ء خاصی نظیرچرخاندن چرخ ماشین  به جای بازی با آن ، در آنها دیده می شود . علاوه برآن، ممکن است چسبندگی شدید به یک وضعیت نیز در آنها وجود داشته باشد . به طور مثال اگر به دکوراسیون خاصی در منزل عادت داشته باشند با تغییر و جابجایی وسایل به شدت مخالفت می نمایند.
 یکی دیگر از ویژ گی های کودکان مبتلا به اتیسم ویژگی های حسی خاص آنها می باشد در واقع مشکلات حسی ایشان را به سه دسته حس تند و کند و حس آمیخته می توان تقسیم نمود . به طور مثال کودک اتیستیکی  که حس شنوایی تند دارد صداهای بلند او را می آزارند و ممکن است چنان عکس العمل ازخود نشان دهند که تصور شود از آن صدا ترسیده است و این وضعیت  نسبت به تمامی حواس دیده می شود .
 
*نکته : ممکن است کودکی در یک یا چند حس تند و یا همزمان در یک یا چند حس دیگر کند باشد مثلا لامسه کند و شنوایی تند
* نکته: گروهی از کودکان اتیستیک در زمینه های خاصی چون ریاضیات ( محاسبات  جمع یا ضرب و ... اعداد به طور ذهنی ) و یا حتی موسیقی و نقاشی و ... استعداد خاصی دارند .
*نکته : برخی از کودکان اتیستیک از نظر بهره هوشی مشکلی ندارند ولی بهرحال با توجه به سایر محدویت هایی که در ایشان مشاهده می شود توان بهره گیر ی از این هوش را ندارند و لازم است با آموزش های خاص به مسیر مناسب هدایت شوند.
 
 
ملاک تشخیص
A رشد نابهنجاریا تخریب شده قبل از 3 سالگی حداقل در یکی از زمینه های زیر آشکار است :
1. زبان دریافتی و بیانی به گونه ای که در روابط اجتماعی مورد استفاده قرار گیرد .
2. رشد نابهنجار وابستگی اجتماعی انتخابی یا تعامل اجتماعی متقابل .
3. بازی نمادین یا کارکردی
B کلا 6 علامت از موارد 1و2و3 باید وجود داشته باشد که اغلب در از زمینه های زیر آشکار است.
1.  
a. ناتوانی در استفاده کافی از تماس چشمی ، حالت چهره ، حالت اندام و ژست ، برای تنظیم تعامل اجتماعی
b. ناتوانی در برقراری روابط یا همتا ها ( به گونه ای متناسب با سن عقلی و علی رغم فرصت کافی ) که شامل مشارکت متقابل در علایق و هیجانات و فعالیت ها است .
c. فقدان تعامل اجتماعی - هیجانی به گونه ای که با پاسخ نامشخص یا منحرف نسبت به هیجانات افراد دیگر ابراز می شود . فقدان تعدیل رفتار مطابق زمینه اجتماعی یا ضعف همبستگی رفتارهای اجتماعی هیجانی و ارتباطی .
d. فقدان تلاش خود انگیخته برای مشارکت در لذات ، علایق یا پیشرفت با دیگران ( مثل فقدان تمایل به نشان دادن ؛ آوردن یا اشاره کردن به اشیا ء مورد علاقه خود در حضور دیگران یا طرح علایق شخصی )
2) نابهنجاری کیفی در گفتار و زبان در یکی از زمینه های زیر آشکار است .
• a. تاخیر یا فقدان کامل رشد زبان کلامی که با اقدام به جبران از طریق کاربرد ادا و ا طوار حالات چهره به عنوان جانشین برقراری رابطه همراه نیست
b . ناتوانی نسبی در شروع یا حفظ تبادل مکالمه ای در سطح مهارت زبانی که وجود دارد  در آن پاسخ دهی متقابل برای برقراری رابطه با دیگران وجود دارد .
c . کاربرد کلیشه ای یا تکراری زبان یا استفاده ویژه از کلمات و عبارات .
d . فقدان بازی های خود انگیزی وانمودی یا ( اگر بچه کوچکتراست ) بازی تقلیدی اجتماعی
3)  الگوها ی محدود ، تکراری وکلیشه ای رفتار ، علایق و فعالیت ها حداقل در یکی از زمینه های زیر
a . اشتغال ذهنی قالب توسط یک یا چند الگوی کلیشه ای و محدود علایق که در محتوی و کانون نابهنجار هستند ، هر چند نه از نظر محتوی و کانون
b. چسبیدن به اعمال یا تشریفات جبری ظاهرا غیر کارکردی و خاص
c . ادا و اطوار کلیشه ای و تکراری دست ها و انگوشتان به صورت چسباندن و بال زدن ویا حرکات پیچیده کل بدن
d . اشتغال ذهنی با بخشی از اشیاء یا اجزا ی غیر کارکردی ابزار بازی ( نظیربوی آن کیفیت سطح یا مبدا و ارتعاش حاصل از آنها )
C: : شکل بالینی انتساب به سایر نوع اختلالات فرا گیررشد نیست . اختلال رشدی خاص زبان دریافتی با مسائل اجتماعی - اقتصادی - اختلال وابستگی واکنشی یا اختلال وا بستگی مهار نشده ، عقب ماندگی ذهنی با اختلال ها ی وابسته هیجانی و رفتاری ، اکسیزوفرنی با شروع بسیار زود راس سندروم رت .
DSM IV-TR  2000
 
 
 علایم و اختلالات همراه
در بیش از 75 درصد موارد افراد مبتلا به اختلال اتیسم دارای هوش بهری در حد عقب ماندگی ذهنی می باشند و در بسیاری از موارد عقب ماندگی ذهنی شدید در آنان دیده می شود . علاوه بر پایین بودن سطح هوشی اختلالات دیگری چون ؛ بی توجهی ، بیش فعالی ، تکانشوری ،پرخاشگری را می توان درآنها مشاهده نمود البته در بسیاری ازموارد خود زنی ،  عدم احساس خطر از موقعیت ها ی خطر  آفرین عدم برقراری رابطه عاطفی با والدین و ... نیز به چشم می خورد . ولی این به آن معنی نیست که حتما یک فرد اتیستیک باید یک یا چند مورد از اختلالات همراه را داشته باشد .
سیر : طبق تعریف ، شروع اختلال اتیستیک قبل از سه سالگی است . در بعضی موارد والدین گزارش کرده اند که از هنگام تولد یا به فاصله کوتاهی پس از آن به علت فقدان علاقه کودک به تعامل اجتماعی نگران کودکشان بوده اند در هر شرایط شناسایی اختلال در نوزادی کار بسیار دشوارتری از شناسایی بعد از دو سالگی می باشد .
 
شیوع : میزان شیوع این اختلال بین دو تا پنج مورد ودر هر 10000 نفر گزارش شده است . DSMIV 1377 و فراوانی این اختلال درپسرها 3تا 5 بار بیشتر از دخترها دیده شده ولی در دخترها بیمار ی شدید تر و احتمال وجود سابقه اختلال شناختی بیشتر است .
* در سال های اخیرآمارها شیوع بیشتر این بیماری را نشان می دهد.
 
سبب شناسی : در مورد عوامل سبب ساز این اختلال مطالعات بسیاری انجام شده و نظریات مختلف عوامل متعددی را سبب بروز آن می دانند از آن جمله می توان به عوامل ژنتیکی ، عوارض دارویی ، اختلال متابولیسمی یا آلودگی به مواد شیمیایی محیطی دوران بارداری ، سندروم هایی مانند سندروم .ایکس شکننده ، توبروس سلروسیس ، سندروم روبلا و فنیل کتو نوریای درمان نشده اشاره کرد با این حال هنوز علت قطعی بیماری اتیسم مشخص نشده ونیاز به مطالعات وتحقیقات بیشتر دارد .
 
 سندرم رت:
این کودکان از قبل از تولد تا 5 یا 6 ماهگی یک دوره رشد عادی (از لحاظ ذهنی ،جسمی ،حرکتی و...)را طی می نمایند ولیکن پس از 7 ماهگی سیر طبیعی  رشد خود را از دست داده به این ترتیب که مثلا رشد سر نسبت به اعضا ی دیگر کندتر می شود ، حرکات غیر ارادی  و غیر کنترل کننده در اعضای بدن مخصوصا در دستها دیده می شود و گا ه تا قبل از 8 سالگی تشنج های نه چندان قوی در آنها رخ می دهد
 
. علاوه برآن آسیب شدید و جدی در رشد زبان، نقص مهارت های شناختی ?و عدم توجه به محیط اطراف به چشم می خورد از دیگر علائم جسمی می توان منحرف شدن ستون فقرات ، تغییر حالت ماهیچه ها و اختلال در تنفس در زمان بیداری را نام برد .
ملاک های تشخیصی سندرم رت به اختصار به شرح زیر است :
 
ملاک ها ی تشخیص :
A - تمام موارد زیر :
1- رشد جنینی و مادر زادی کاملا طبیعی
2- رشد روانی حرکتی کاملا طبیعی در 5 ماهه اول پس از تولد
3- انداره طبیعی دورسر در هنگام تولد
 
B - شروع کلی موارد زیر پس از دوره رشد طبیعی :
1- کاهش شدید رشد سر بین سنین  5 و48 ماهگی
2- زوال مهارتهای دستی هدفمند ی که قبلا کسب شده است در سن بین 5 و 30 ماهگی به همراه بروز متوالی حرکات کلیشه ای دیگر
3- زوال درگیری اجتماعی در ابتدای به وجود آمدن آنها
4-ظهور حرکات بدنی و راه رفتن نا هماهنگ
5- آسیب شدید در رشد زبان بیانی و در یافتی به همراه عقب ماندگی شدید روانی حرکتی
DSM IV-TR  2000
 
  
علایم و اختلالات همراه : نوعا اختلال رت همراه با عقب ماندگی ذهنی شدید یا عمیق است و احتمال نا بهنجاریهای EEG  و اختلال صرع در افراد مبتلا به اختلال رت افزایش می یابد .
 سیر:
 در این اختلال معمولا حداقل زمان بروز علائم 7 ماهگی و حداکثر آن 4 سالگی می باشد . و دوره اختلال همیشگی است  و فقدان مهارتها ی اجتماعی عموما مستمر و پیشرونده است  در اکثر موارد بهبودی کاملا محدود است .
 
شیوع : این اختلال فقط در دخترها بروز می کند وفراوانی آن ر ا حدودا یک نفر از دوازده تا پانزده هزار نفر دانسته اند و DSMIV نیز رقم دقیقی ارائه نداده و فقط فراوانی آنرا بسیار کمتر از فراوانی اتیسم تخمین زده است .
 
سبب شناسی : در بعضی ا زبیماران مبتلا به این اختلال بالابودن آمونیاک خون مشاهده شده است . وبدلیل وجود این اختلال در دخترها احتمالا می توان گفت : در سندروم رت اساس ژنتیک وجود دارد .
 
 اختلال آسپرگر :
 
تعریف: در این دسته از اختلالات همچون اتیستیک نابهنجاریهایی در تعاملات اجتماعی ( از جمله برقراری ارتباط ، تداوم یک رابطه اجتماعی و ... ) و حتی رفتارها و حرکات تکراری و کلیشه ای و چسبندگی های غیر منطقی (البته به میزان کمتر )  دیده می شود .
 
*نکته : اگر گروه اختلالات نافذ رشد را بر طیفی فرضی در نظر بگیریم ، اختلال  اسپرگر در بالاترین سطح وسندروم رت در پایین ترین سطح قرار خواهند گرفت و این موضوع نباید از نظر دور ماند که گاه تشخیص و تمیز بین اختلال اسپرگر و اتیسم خفیف دشوار است .
ملاک های تشخیص
  A تخریب کیفی در تعامل اجتماعی ، که حد اقل با 2 علامت زیر مشخص می شود :
 1- تخریب قابل ملاحظه در استفاده از رفتار های غیر کلامی متعدد مثل ، نگاه چهره به چهره حالات چهره ،ژست های بدنی اشارات متعادل کننده ی تعامل اجتماعی
 2- ناتوانی درایجاد  روابط مناسب با همسالان
3- فقدان تلاش خودانگیخته برای مشارکت دادن دیگران در شادی ، علایق و موفقیت های فرد
4- فقدان تعامل اجتماعی یا عاطفی متقابل
 
B . الگوهای رفتاری ، علایق و فعالیتهای محدود شده ، تکراری و کلیشه ای که حداقل با یکی از علائم زیرتظاهر می کند :
1- اشتغال فکری  زیاد با یک یا بیش از یکی از الگوها ی کلیشه ای و محدود شده علایق که هم از نظر شدت و هم از نظر محتوی نابهنجار است
2- پیوستگی غیر قابل انعطاف به آداب یا تشریفات خاص غیر کارکردی .
3- اطوار گرایی حرکتی کلیشه ای وتکراری ( مثل پیچ و تاب دادن دست ، انگشت ، یا دادن حرکات پیچیده به بدن )
4- اندیشناکی دائم با قسمتها یی از اشیا ء
 
C . اختلال از نظر بالینی موجب تخریب قابل ملاحظه در کارکرد اجتماعی ، شغلی دیگر حوزه های مهم کارکردی می شود .
D . ا زنظر بالینی در رشد زبان تاخیر کلی قابل ملاحظه ای وجود ندارد ( به این معنی که لغات یک سیلابی تا 2 سالگی استفاده می شوند جملات ارتباطی تا 3 سالگی ظاهر می شود .)
 
E . از نظر بالینی در رشد شناختی یا رشد مهارتهای خودیاری متناسب با سن کودک ، رفتار انطباقی ( غیر از تعامل اجتماعی ) و کنجکاویهای کودکانه درباره محیط تاخیر قابل ملاحظه ای وجود ندارد .
 
F . ملاک ها با دیگر اختلال خاص نافذ مربوط به رشد یا اسکیزوفرنی مطابقت نداردند .
DSM IV-TR  2000
 
 
 
 
علائم و اختلالات همراه :
در بیشتر موارد افراد مبتلابه آسپرگر مراحل رشدی از جمله رشد زبان و علی الخصوص رشد حرکتی را به طور طبیعی طی می نمایند ولی در مواردی نادر دیده شده است که آنان مراحل مختلف رشدی چون نشستن ، راه رفتن ، ایستادن و... رانسبت به همسالان خود دیرتر آموخته اند و گاهی نیز ناهماهنگی حرکتی در آنان گزارش شده است .
 سیر :
چنین بر می آید که تشخیص آسپرگر از اتیسم دیرتر صورت پذیرد و یا به عبارتی شروع آسپرگر از اتیسم دیرتر است .
 شیوع : اطلاعات مربوط به شیوع آسپرگر محدود است ، اما به نظر می رسد که اختلال در جنس مذکر شایع تر باشد .
 اختلال ازهم گسیختگی :
تعریف : به طو ر کلی در این اختلال که با نام های سندروم هلر ، زوال عقل نوزادی ، سایکوز ازهم گسیختگی نیز نامیده می شود ، کودک حداقل بعد از 2 سال در زمینه ها ی مختلف رشد یا از قبیل رشد زبان ، مهارتها ی اجتماعی و مهارتها ی مختلف بازی و حتی در مهارتهای حرکتی و کنترل ادرار و مدفوع ، پسروی قابل ملاحظه ا ی خواهد داشت .
در واقع در تعامل اجتماعی و ارتباط آنها نقص کیفی وجود دارد و دارای الگوها ی رفتاری ، علایق و فعالیتها ی محدود ، تکراری و کلیشه ای هستند.
 
ملاک ها ی تشخیص :
الف : رشد بهنجار برای حداقل دو سال نخست زندگی که با ارتباط کلامی و غیر کلامی روابط اجتماعی ، بازی و رفتار انطباقی متناسب با سن فرد مشخص می شود .
 
ب: از دیدگاه بالینی مهارتهای کسب شده قبلی حداقل در دو مورد از موارد زیر قبل از ده سالگی بطور قابل ملاحظه ای از بین می روند
• 1- زبان بیانی یا دریافتی
2-- مهارت های اجتماعی یا رفتار انطباقی
                                                  3- کنترل ادرار یا مدفوع
4- بازی
                                                  5- مهارتهای حرکتی
 
ج - نابهنجاریهای کارکردی  حداقل در موارد زیر
1- اختلال کیفی در تعامل اجتماعی ( مانند اختلال در رفتار غیر کلامی ، ناتوانی در ایجاد روابط با همسالان - فقدان تقابل اجتماعی یا هیجانی )
 
2- اختلال کیفی در ارتباطات ( مانند تاخیر یا فقدان زبان گفتاری ، ناتوانی در شروع گفتگو و تداوم آن ، کاربرد کلیشه ای و تکراری زبان ، فقدان بازی های متنوع وانمودی
 
3- الگوها ی رفتاری ، علایق و فعالیت ها ی محدود ، تکراری و کلیشه ای شامل حرکات و اطوار قالبی
 
د- این اختلال با یک اختلال اختصاصی فراگیر رشد از نوع دیگر با اسکیزوفرنی بهتر توجیه نمی شود .
DSM IV-TR  2000
 
 
 
 - اختلالات همراه :
هوشبهر این گروه معمولا در حد عقب ماندگی ذهنی شدید می باشد . همراهی نابهنجاری هایی در EEG( نوار مغزی ) و تشنج در آنها شایع می باشد . ضمنا علائم یا نشانه ها ی مختلف نورولوژیکی نامشخص  نیز ممکن است مشاهده شود .
 
3- سیر : از نظر تعریف تنها زمانی تشخیص از هم گسیختگی کودکی داده می شود که علایم حداقل بعد از 2 سال رشد طبیعی ظاهر شده باشد . شروع علائم قبل از 10 سالگی باشد .  ( DSM   IV)
  شیوع : این اختلال بسیار نادر است و نسبت به اختلال اتیسم شیوع کمتری دراد همچنین فراوانی آن در پسرها بیشتر است . فراوانی این اختلال را حدود یک درصد هزار تخمین زده اند .
 اختلالات مربوط به رشد که به گونه ای دیگرمشخص نشده است :
زمانی این تشخیص داده می شود که تخریب کیفی رد رشد تعامل متقابل اجتماعی و مهارت های برقراری رابطه کلامی و غیر کلامی وجود دارد اما شامل ملاک ها ی تشخیص اختلال ها ی قبل نمی گردد.
   درمان :
یکی از اهداف درمانی در اختلال اتیسم یا گروه PDD ، بالا بردن سطح ارتباطات و تعاملات اجتماعی ورشد این روابط از طریق کلام ( زبان) و غیرکلامی ( استفاده از ایما و اشاره ، پانتومیم و ... ) می باشد حال آنکه در درمان اختلال رت با توجه به برگشت ناپذیر بودن این اختلال و عدم درمان قطعی هدف اصلی طی درمان جلوگیری از رشد بیشترنشانه ها وعلائم می باشد مثلا با کاردرمانی و یا فیزیوتراپی مانع از پیشرفت بیشتر ناهنجاریهای ستون فقرات و اختلال در عضلات آنها می شویم البته به علت شباهت و علائم مشترک اتیسم با اختلال آسپرگر و از هم گسیختگی اهداف درمانی در واقع یکسان می باشند ولیکن به علت تفاوتهای کوچکی که با یکدیگر دارند ( مثلا در آسپرگر لالی مطلق دیده نمی شود ) روش های مناسب انتخاب واجرا می گردند . ضمنا دارو درمانی در این دسته از اختلالات جهت درمان و مهار مشکلاتی چون تشنج ، بیش فعالی ، پرخاشگری و حتی رفتارهای خود آزاری پیشنهاد می شوند.
 
* همواره خانواده این کودکان از نظر روحی و همچنین شیوه آموزش صحیح نیازمند مشاوره و آموزش از طرف کارشناسان مربوطه می باشند ، که خود گام موثری در بهبود وضعیت فرزندانشان می باشد. لذا مشاوره ، دارودرمانی در کنار آموزشهای ذهنی و توانبخشی شاید موثر ترین راه درمانی این گروه تلقی شوند.

 همگرایی حسی در روش کار درمانی T1
یکی از روشهای درمانی کودکان PDD که کمتر به آن پرداخته شده است درمان همگرایی حسی است چرا که در این گونه کودکان دیده شده است که حواس پنج گانه بطور متناسب و هماهنگ با هم نیستند ودر مطالعه ای که توسط Lindeman TM وStewart KB از مرکز درمانی کودکان Mighty oaksدر Oregonآمریکا در سال 1999که در ژورنال کار درمانی آمریکا به چاپ رسیده بر روی2 کودک 3 ساله مبتلا به اختلالات حسی در یک دوره 11 هفته ای در کودک اول و یک دوره 7 هفته ای در کودک دوم انجام شد دیده شد که هر دو شرکت کننده بهبود واضحی را در تعاملات اجتماعی و انجام فعالیتهای جدید و پاسخ به بغل کردن و گرفتن از خود نشان دادند همچنینکاهش مشخصی در رفتارهای انقطاعی و بیش فعالی و رفتارهای تهاجمی با افزایشی در رفتارهای عملی معقول و صحبت خودبخودی و بازیهای هدفمند و افزایش توجه به مکالمات و فعالیتها نشان دادند.
 T2
در مطالعه ای دیگر که بصورت پرسشنامه ای از 292کار درمانگرفعال بر روی همگرایی حسی کودکان مبتلا به PDD توسطدانشگاه اوهایو انجام گردید دیده شد که کودکانی که بهتر به درمان همگرایی حسی پاسخ داده اند علائم بهبودی بیشتری از قبیل مهارتهای بازی پیدا کردند.
مطالب مذکور ما را به سمت اختلال پردازشهای حسی (Sensory Processing Disorder-SPD ) در کودکان PDD هدایت می کند.
اختلال پردازشهای حسی SPD- T3
تعریف : اختلال پردازشهای حسی یک اختلال پیچیده مغز است. افراد دچار این اختلال هر روزه بطور اشتباه اطلاعات حسی نظیر تماس ، صوت و حرکت را تفسیر می کنند. این اشتباهات در تفسیر اطلاعات، کودک را به مشکلات رفتاری ، اشکال در تطابق و دیگر موارد هدایت میکند.
مقدمه :T4
همچنانکه دانش بد عملکردی همگرایی حسی بالغ تر می شود و محققین بیشتر در مورد آن می آموزندبسیاری از مردم می تصور می کنند که اکنون نوبت شفاف سازی و تفسیر ترمینولوژی آن است . گرچه کار درمانگران از عنوان همگرایی حسی درک دیگری دارند معمولا" پزشکان و دیگر متخصصان سلامتی بدون آشنایی با تئوری ، ارزیابی و نحوه و تناوب مداخلات ممکن است به آن به گونه یک نمای نوروبیولوژیکی بنگرند. از آنجا که پزشکان مسئولیت کلی درمان را به عهده دارند و در نهایت برای تشخیص و دریافت یک عنوان درمانی بیماران به پزشکان که شایسته آن هستند ارجاع می شوند عنوان همگرایی حسی (Sensory Integrity – SI) خیلی شناخته شده نیست ولی قدمت و گنجینه دانش این عنوان در تئوریهای کار درمانگران بسیار زیاد است و بنابر این بهتر است از این عنوان برای صحبت استفاده شود تا جریان تاریخی و جاری اطلاعات منتشر شده حفظ گردد.
گروه بندی پیشنهاد شده در زمینه اختلالات پردازش حسی –SPD-شبیه یک چتر است که سه گروه عمده تشخیصی را شامل می شود که عبارتند از
1- اختلال تنظیم حسی sensory modulation disorder
2- اختلال حسی تبعیضی sensory discrimination disorder
3- اختلال حرکتی پایه حسی sensory based motor disorder
 
SPD -اختلال پردازش حسی
 
 اختلال حرکتی با پایه حسی اختلال حسی تبعیضی اختلال تنظیم حسی
 
Dyspraxiapostural disordersSSSUR SOR

SOR= sensory over responsivity
SUR= sensory under responsivity
SS= sensory seeking/craving
دکتر A.Jean Ayres محقق و پیش قدم در این زمینه عنوان اختلال همگرایی حسی را ابداع کرد. او این عنوان را در خلال دوره کاری خود برای توضیح نماهای رفتاری ، حرکتی ، هیجانی ، اجتماعی و عملکردی غیر طبیعی مرتبط با پردازش ضعیف محرکهای حسی بکار می برد.
ایشان این عنوان را به دو دلیل بکار می برد . اول اینکه آن مرتبط می شد با مدل تئوریک نظریه وی که وجود نقصی را در پایه نورولوژیک توانایی انتقال اطلاعات حسی بین سیستم های حسی در مغز بیان می کرد. دوم اینکه عنوان او اشاره به مدل مداخله ای پیشنهادی وی می کرد که عبارت بود از تحریک یک زمینه حسی برای تاثیر گذاری روی زمینه حسی دیگر برای مثال استفاده از فشار عمیق یا پروپریوسپتیو برای تاثیرگذاری روی بیش حسی لامسه. در خلال مداخله درمانی، کار درمانگر یک چارچوبهمگرایی حسی را برای ارجاع بکار می برد و این به این معنی است که 2 یا بیشتر از حواس را بطور فعال و همزمان بکار برده می شود. اغلب ، عمل روی یک یا بیشتر از حواس صورت می گیرد ( یا به عبارت دیگریک یا بیشتر، محرکهای حسی بکار برده می شود) تا کودک در یک حس دیگر در چالشهای حسی خود یک پاسخ تطابقی مناسب ارائه کند. یک پاسخ تطابقیزمانی اتفاق می افتد که کودک در فعالیتهایی که سختی آن افزایش می یابد موفق شود یک پاسخ مناسب ارائه دهد.
در خلال سالها در طی درمان عنوان همگرایی حسی بطور متداول به چهار صورت بکار می رفت
1- یک تئوری ( تئوری همگرایی حسی)
2- یک تشخیص ( بر پایه ارزیابی همگرایی حسی)
3- یک نمای عملی ( توانایی همگرایی حسی نرمال)
4- یک رویکرد درمانی ( مداخله همگرایی حسی)
قابل ذکر است که هیچکداماز این موارد استفاده مرتبط با مفهوم بیولوژی عصبی عنوان همگرایی حسی که به مراحل عصبی سلولی انتقال محرکها که فقط با مشاهده تکنیکهای ثبتی الکتروفیزیولوژیک انجام می پذیرد اشاره نمی کند. همگرایی حسی در این دلالت ضمنی بستگی به همگرایی انواع متعدد ایمپالسهای تحریکی ایجاد شده به داخل یک نورون یا یک شبکه نورونی دارد. مناطقی که ورودی های حسی همگرا از محرکهای متفاوت دارند در بسیاری از مناطق مغز وجود دارند.
ما عنوان اختلال پردازش حسی را Sensory Processing Disorder به دو دلیل انتخاب می کنیم . اول اینکهاستفاده مشترک در ادبیات نوروبیولوژی این کلمه نشان دهنده دریافت ، تفسیر و پاسخ مناسب به دریافتهای محرکهای حسی استو دوم اینکه کلمه پردازش process اشاره به روش مشخصی می کند که در آن بطور عموم مراحل یا عملیات های خاصی روی چیزی انجام می شود تا به یک نتیجه مشخص هدایت شود. ما پیشنهاد می کنیم که کلمه پردازش ( process) در میان جمله اختلال پردازش حسی Sensory Processing disorder) این مفهوم را می رساند که در جریان پردازش اطلاعات حسی یعنی در دریافت ، تغییر و یا تفسیر آن اختلالی بوجود آمده است. در این اختلال رفتارهای غیر معمول در نتیجه اختلال پردازش تشخیص یک محرک حسی و در نتیجه آن ایجاد یک پاسخ حرکتی و یا رفتاری پدید می آید. در این زمان مااعتقاد داریم که جمله اختلال پردازش حسی( Sensory Processing Disorder)عنوان مناسبتری برای ارتباط بین کاردرمانگران و دیگر متخصصین است.
بطور خلاصه ما موارد زیر را پیشنهاد می دهیم
1-این تئوری اشاره بهتئوری همگرایی حسی می کند که دکتر A. Jean Ayres آن را پایه گذاری کرده است.
2-عنوان تشخیصی اختلال پردازش حسی استSensory Processing Disorder –SPDاست
3- ارزیابی اطلاعات علمی یا شامل عنوان همگرایی یا پردازشمی شود چرا که ارزیابی اولیه در سنین 5/4 تا 8 سالگیبرای اختلال پردازش حسی همگرایی حسی و تستهای کنشی(Praxis test) است و بنابر این استفاده از جمله اختلال همگرایی حسی در این زمینه منطقی است. درمانگرانی که مدرک تستهای کنشی همگرایی حسی را دریافت نموده اند به خود به عنوان دارنده مدرک ارزیابی همگرایی حسی اشاره می کنند. به هر حال افرادیکه ارزیابی های جامعی مشتمل بر تستهای کنشی و مشاهدات تکمیلی بالینی انجام می دهند از نظر دیگر متخصصین بسیار قابل تفسیر هستند تا بتوان علائم مرتبط با اختلالات پردازش حسی شاملاختلال در تغییر و مدل سازی ایمپالسهای حسی (Modulation) ، اختلال تبعیضی حسی( Sensory discrimination)و اختلال حرکتی با پایه حسی را به آنها گزارش نمود.
4- عنوان مداخله درمانی استفاده شده فقط بر اساس اصول ابتدایی دکتر Ayer و با گسترش بیشتر همراه با فهمی که بر عناصر اجرای عملی رفتارها و مشارکت در زمینه طبیعی و مراقبتهای خانواده محوری است انجام می شود. توصیه می شود که کاردرمانی با هدف همگرایی و رفع اختلالات پردازش حسی توسط کار درمانگر آموزش دیده در این زمینه در چارچوب اصول و قوانین آن انجام شود.
ما این تغییر را به عنوان راهی برای روشن نمودن دسته بندی تشخیصی کودکان با علائم حسی پیشنهاد می کنیم. ما بطور فعالی با کمیته های بازبینی دسته بندی های تشخیصی بیماریها برای گنجاندن این اختلالات در دسته بندی های جدید در ارتباط هستیم برای مثال با چاپ آینده diagnostic and statistical manualو Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood )شناخت رسمی تشخیص افتراقی تحقیقات چند زمینه ای را برای یافتن مکانیسمهای زمینه ای حالاتی که تاکنون کمتر درک شده اند بر می انگیزاند و بدست آوردن سرویسهای حمایتی برای کودکان و خانواده های آنها را تسهیل می کند .
ما امیدواریم که افراد جامعه مرتبطبا همگرایی حسی شامل والدین ، کار درمانگران ، پزشکان و آموزش دهندگان این دسته بندی را در نظر داشته باشند. ماانتقال این ترمینولوژی رابه عنوان مرحله ای که در ادامه آن یافته هایی را که ما بطور تجربی یافته ایمبهتر اختلال را تعریف نماید می بینیم . این زمینه باید ادامه یابد تا بیشتر مورد بحث قرار گیرد تا رشد یافته و ترمینولوژی جدیدی را همراه و بر پایه تحقیقات و تجربیات جدید بیابد.
 
T5
هیجانات و دیگر حالات متاثر شده از اختلال پردازش حسی
کودکان متاثر از اختلال پردازش حسی ممکن است از اضطراب ، افسردگی و تهاجم و دیگر مشکلات رفتاری رنج ببرند. آنهاممکن است با مهارتهای حرکتی و دیگر مهارنهای لازم برای موفقیت در مدرسه مشکل داشته باشند. آنها ممکن است از لحاظ اجتماعی منزوی باشند و از احترام به نفس پایین رنج ببرند. آنها معمولا" دارای شهرتی به نام کودک سخت هستند.
این مشکلات این کودکان را در معرض خطر بسیاری از مشکلات آموزشی ، اجتماعی و هیجانی می باشند که شامل ناتوانیبرای دوستیابی یا عضو گروه شدن یا درک ضعیف از خود یا شکست در تحصیلات دانشگاهی می باشد و این افراد معمولا" به عنوان افراد خام و ناپخته ، بدون تشریک مساعی ، متخاصم ، انقطاعی و غیر قابل کنترل شناخته می شوند. والدین ممکن است برای رفتار کودکانشان از سوی کسانی که به عقب ماندگی مخفی این کودکان آگاه نیستند مقصر شناخته شوند.
درمان موثر اختلال پردازش حسی کودکان در دسترس است اما بسیاری از این کودکان اشتباها" تشخیص داده شده و مورد درمان قرار نمی گیرند.
خط قرمزهای اختلال پردازش حسی T6
تشخیص اختلال پردازش حسی شغل یک کار درمانگر است که به خوبی در زمینه همگرایی حسی و درمان آن آموزش دیده باشد. با این وجود یک معلم و یا والدین می توانند علائم ناشی از اختلال پردازش حسی را بشناسند و سپس معلم می تواند ارزیابی را شروع کند و در نهایت کودک می تواند درمان مناسب را از طریق کاردرمانگر دریافت کند.
چه رفتارها و خطوط قرمزی مهم هستند؟
چندین روش غربالگری وجود دارند که والدین و معلمان می توانند از آنها استفاده نمایند
http://www.spdnetwork.org/aboutspd/redflags.html
برنامه غربالگری پیش دبستانی بالزر- مارتین
در مدرسه من st. columba Nursey Schoolدر واشینگتن و در دیگر مراکز کودکان این برنامه غربالگری به کار درمانگران کمک می کند که کودکان با اختلال احتمالی پردازش حسی تشخیص داده شوند. برنامه توسطA.Blazer-martin Ph.D. Occupational therapistطراحی شده که یک تست استاندارد نشده بالینی برای تشخیص ابتدایی ریسک فاکتورهای اختلالات یادگیری و مشکلات رفتاری در کودکان پیش دبستانی 3 تا 5 ساله است
یک قسمت از این برنامه غربالگری پرسشنامه ای است که توسط والدین کودکان پر می شود.
به این پرسشنامه نگاه کنید . شما رفتارهایی را که برای تشخیص اختلالات پردازش حسی مهم هستند خواهید یافت.
T7

پرسشنامه اختلالات حسی حرکتی والدین کودکان پیش دبستانی
پاسخهای شما بیشترین دقت را خواهند داشت در صورتیکه ابتدا کلیه سوالات را خوانده و آنهایی که در کودک دیده می شود با پاسخ مثبت مشخص نمایید.
1- آیا کودک شما مشخصا" به تماس حساس است بلهخیر
- همیشه تماس را به عنوان یک کودک آرامبخش و دلپذیرنمی یابد
- وقتی صورت و سرش را می شویم بیشتر از بچه های هم سن خود اذیت می شود.
- به کوتاه کردن مو یا گرفتن ناخن واکنش منفی می دهد
- نسبت به پارچه ها احساس ناخنک زدن می کند
- برای لباس پوشیدن خیلی هیاهو می کند برای مثالیقه را دوست ندارد یا از لباسهای یقه اسکی خوشش نمی آید یا در پوشیدن جوراب یا کلاه یا کت خیلی ناراحت می شود و لباسهای شل را ترجیح می دهد.
- با پوشیدن لباسهای آستین بلند و شلوارهای بلند احساس ناراحتی می کند و ترجیح می دهد تا آنجا که ممکن است کوتاه باشند
- حتی در هوای گرم نیز لباسهای آستین بلند و شلوارهای بلند را ترجیح می دهد.
- از فعالیتهای همراه با کثیفی مثل بازی با خمیر یا گل رس یا رنگ بازی با دست اجتناب می کند
- به تحریکات دردناک بیش از حد واکنش می دهد
- به تحریکات دردناک کمتر از نرمال واکنش می دهد
- تمایل دارد از گروه پس بکشد یا دیگران را هل دهد یا با آنها برخوردکند ( ضربه بزند)و در مسابقات نزدیک خیلی تحریک پذیر است .
2- آیا کودک شما از فعالیتهای همراه با حرکت سریع یا چرخش به دور خود در زمین بازی یا منزل لذت می برد. شاید بدون یا اندکی سرگیجه بلهخیر
- تاب بازی را با سرعت زیاد و بلند و طولانی مدت دوست دارد
- استفاده مکرر از چرخ و فلک را دوست دارد
- مخصوصا" در منزل دوست دارد روی مبلمان یا تخت خواب بالا و پایین بپردو بازی کند یا از صندلی های راحتی متحرک استفاده می کند
- از حالت سر و ته لذت می برد
- از بازی هایی که همراه با بستن چشم هستند لذت می برد
- از بازیهایی که در پارکها همراه با چرخش هستند مثل اسب سواری لذت می برد
3- آیا کودک شما در فعالیتهایی که مستلزم حرکت سریع یا حرکت سریع بدن در فضا است با احتیاط برخورد می کند
بلهخیر
- تمایل به اجتناب از تاب بازی یا سرخوردن دارد یا آنها را با تاخیر انجام می دهد
- بازی با الاکلنگ یا بالا پایین رفتن از پله برقی را دوست ندارد
- آیا از ارتفاع و در بالا رفتن احتیاط می کند
- از حرکت دادن لذت می برد اما حرکت داده شدن توسط دیگران را دوست ندارد مخصوصا" اگر غیر قابل پیش بینی باشد
- امتحان فعالیتهای حرکتی را دوست ندارد یا در یادگیری آنها مشکل دارد
- در بالا رفتن یا پایین آمدن از پله ها یا تپه مشکل دارد
- تمایل دارد که در ماشین به بیماری حرکت( motion sickness) مبتلا شود
4- آیا کودک شما حساسیت غیر معمول به بو ها دارد بلهخیر
- در تشخیص چیزها از طریق بوی آنها مشکل دارد
- از بوهای معمولی به سبب حس کردن نامطبوع آنها شکایت می کند ( بوهای خوب را نا مطبوع حس می کنند)
- تمایل دارند که بوهای نامطبوع را نادیده بگیرند ( بوی نامطبوع را حس نمی کنند)
5- آیا کودک شما بیش از حد به سر و صدا حساس است برای مثال در صداهایی که دیگران را آزا نمی دهد گوش خود را می گیرد و از آن صدا آزرده می شود بلهخیر
6-آیا در مورد شنوایی کودک تا به حال نگران شده اید بلهخیر
7- آیا تا به حال نگران گفتار یا مهارتهای گفتاری کودک شده ایدبلهخیر
8- آیا تا به حال نگران بینایی کودک شده اید بلهخیر
9- آیا کودک شما بدنی شل تر از دیگر کودکان هم سن خود داردبلهخیر
- تمایل به افتادن روی صندلی و یا پهن شدن روی صندلی دارد
- احساس می کنید کودک به اندازه کافی محکم نیست وقتی به او لباس می پوشانید
- در چرخاندن دکمه یا دسته هایی که نیاز به مقداری فشار دارند مشکل دارد
- در زمان فعالیتهای بدنی و تفریحات خارج از منزل زود خسته می شود
- در گرفتن اشیا با دست مثل مداد یا قاشق خیلی شل است
- در جبران شلی زمینه ای اشیا را خیلی محکم می گیرد.
10- آیا کودک شما می تواند خودش لباس بپوشد و دستها را در آستین بگذارد یا دستکش جوراب را خودش بپوشد
بلهخیر
11- آیا شما احساس می کنید که کودک شما ( بالاتر از 4 سال)می تواتند ار مداد شمعی یا مارکر یا مداد استفاده نماید
بلهخیر
12-ایا کودک شما در بازیهای فیزیکی که حاوی دویدنو پریدن و استفاده از وسایل بازی بزرگ می شود شرکت می کند
 بلهخیر
13- آیا کودک بطور خودبخودی فعالیتهایی را که نیازمند دستمالی اشیا کوچک است جستجو می کند
 بلهخیر
- از لوگوهالذت می برد
- از ساختن با بلوکها لذت می برد
- از ساختن با استفاده از اشیا کوچک مثل مهره ها یانی یا تکمهیا نمد یا گوی های پنبه ای لذت می برد
14-آیا کودک شما بطور خودبخودی از فعالیتهایی که در آنها ابزارهایی نظیر مدادشمعی یا مداد یا مارکر یا قیچی بکار می رود لذت می بردبلهخیر
15- آیا شما تصور می کنید که کودک شما توجه کافی به اشیایی که از آنها لذت می برد دارد بلهخیر
16- آیا شما فکر می کنید که کودک شما درستدر زمانی که نیاز است کاملا" تمرکز داشته باشد تمایلبه بیقراری دارد.
بلهخیر
17- آیا کودک شما در تنظیم خواب خود مشکل داردبلهخیر
- برای خوابیدن در شب زمان بیشتری نسبت به دیگر کودکان لازم دارد
- به عنوان کودک کولیک دارد
- هرگز چرت نمی زند یا زودتراز دیگر کودکان بلند می شود
- در به خواب رفتن مشکل دارد
- هنوز بطور رضایت بخشی در طول شب نمی خوابد
18- آیا کودک شما یکی از موارد زیر را دارد
- عفونتهای مکرر گوش
- آلرژی
- بیماری شدید یا جراحی
اگر بله توضیح دهید
19- لطفا" هرگونه حالت مشخصه کودکتان را که شما فکر می کنید برای ما مناسب است که بدانیم توضیح دهید.
13
مداخلات رفتاری ( لوواس)
با مداخله زودرس تعدادی از کودکان اوتیستیک یا اختلال نافذ رشد یا بیماریهای مرتبط قادر بوده اند تا سن 7 سالگی آموزش معمولی و عملکرد ذهنی معمولی بیابند. این کودکان در جریان معمولی آموزشهای کلاسی در مدرسه قرار رفتند و توانستند بدون کمک به تحصیل و زندگی خود ادامه دهند. آنها افزایش بارزی در رشد عملکرد ذهنی و هوشی خود نشان دادند و در خلال آزمون های هوشی استاندارد نمرات خوبی دریافت کردند آنها همچنین در مقایسه با هم سن و سالان خود از لحاظ عملکرد اجتماعی و هیجانی قابل تشخیص نبودند. حتی در کودکانی که به حد رشدی هم سن های خود نرسیدند کیفیت زندگی آنها به نحو مطلوبی از آنچه که یاد گرفته بودند بهبود پیدا کرد . کاهش های قابل توقف رفتارهای نامناسب و کسب مهارتهای گفتاری پایه ای قابل دسترس هستند. این کودکان عضو فعالتری در خانواده می شوند و قادر خواهند بود با محدودیتهای کمتری در آموزش کلاسی حضور یابند.

روش لوواسlovaas method
 این متد کهیک نوع آنالیز رفتاری کاربردی Applied Behavior Analysis (ABA) می باشد که توسط روانشناس Ivar Lovaas UVLAبکار برده شد یک روش برنامه ریزی شده برای کودکان اوتیسمیپیش از دبستان می باشد. در این روش از تکنیکهای مدل سازی و پاداش رفتارهای مناسب و بی تفاوتی یا بی پاسخی به رفتارهای نامناسب استفاده می شود. عموما" این روش شامل 30 تا40 ساعت آموزش مهارتهای گفتاری و رفتار درمانی ها و آموزشهای آکادمیک است آموزش شامل 4 تا 6ساعت در روز و 5 تا 7 روز در هفته است. بعضی تحقیقات پیشرفت واضحی را در 50 درصد کودکانی که این نوع درمان را دریافت کرده اند دیده شده است . روش لوواس توجهات زیادی را به خود جلب نموده است ولی به همراه دیگر درمانهانیاز به مطالعات بیشتری دارد.
 
روش لوواس
 
مدل لواس آنالیز کاربردی رفتاری است که در دپارتمان روانشناسی دانشگاه UCLA تحت نظارت دکتر لواس شکل گرفته است . این روش بر اساس تجربیات بالینی گسترده و در نتیجه تحقیق بیش از 40 سال پایه گذاشته شده است و هم اکنون نیز این کار را تحت نظارت دکتر لواس برای بهبود بیشتر ادامه دارد.
در موسسه لواس رفتارها درمانی بصورت محکم و پیشرونده و ابداعی با هر دو روش بالینی و مشاوره برای کودکان اوتیستیک یا بیماریهای مرتبط پیش می رود.
تعریف خدمات بالینی
در مدل با پایه بالینی موسسه لواس علاوه بر پیشرفت برنامه و نظارت به خودی خود پرسنل درمانی برنامه را اجرا می کنند. منظور از پرسنل درمانی شامل تک تک مربیان ارشد و آموزش دهندگان و ناظران می باشد . اکثریت آموزش ارائه شده به کودک توسط یک تیم 3 تا 5 نفره دوره دیده در منزل صورت می گیرد. یک یا دو تن از مربیان ارشد مسئول آموزش دیگر مربیان و پیگیری پیشرفت کودک از طریق آنالیز داده های رسیده است و کلیه اعضای تیم تحت نظارت درمانگر ارشد بیمار یا مدیر درمانگاه قرار دارند . پیشرفت کودک هر هفته در یک جلسه با حضور تیم درمانی، والدین ، خود کودک و پرسنل درمانی موسسه لواس بررسی می شود. در جلسه زمانی برای بازدید اطلاعات رسیده پیشرفت والدین و آموزش پرسنل درمانی و اجرای برنامه آموزشی و نحوه مداخلات جدید در نظر گرفته می شود. والدین تشویق می شوند تا نقش فعالی در خلال جلسات بالینی داشته باشند.
شایستگی دریافت خدمات درمانی
خدمات بالینی به خانواده هایی ارائه می شود که در فاصله مشخصی از مرکز درمانی لواس قرار دارند. بطور معمول ارائه خدمات به کودکان تا سن48 ماهگی که دارای تاخیر شناختی در یک یا چند مورد از موارد زیر هستند صورت می گیرد
1- کارایی شناخت
2- نمو گفتاری
3- مهارتهای اجتماعی
4- مهارتهای خود یاری
5- عملکردهای رفتاری
در موسسه لوواس همچنین به کودکان سنین بین 48 تا 60 ماه که در آزمون Wechslerپیش دبستانی یا در آزمون استانفورد بینهنمره بالای 50 بیاورند ارائه خدمت می شود. سنین بالاتر ممکن است برای مشاوره مناسب تشخیص داده شوند. در موسسه لواس پرسنل مناسبی برای آموزش کودکانی با تشخیص مشکلات پزشکی بزرگتر مثل کوری یا نقصهای شنوایی یا صرع کنترل نشده یا اختلال رت یا تاخیرات شدید حرکتی وجود ندارد اما گاهگاه چنین کودکانی برای کار نزدیک با دیگر متخصصین برای مطمئن ساختن والدین برای دریافت کامل نیازمندیهای کودک پذیرفته می شوند.
خدمات مشاوره
خدمات مشاوره برای افرادی در نظر گرفته می شوند که روش آنالیز رفتاری کاربردی لوواس به عنوان روش مداخلات فردی برای آنها در نظر گرفته می شود. به خانواده ای که مورد مشاوره موسسه لوواس قرار می گیرد یک مشاور رفتاری و برنامه ای اختصاص داده می شود که یک برنامه آموزشی طراحی می کند و مربیانی را که توسط والدین استخدام شده اند آموزش می دهد. آموزش و ارائه برنامه در خلال مشاوره اولیه انجام می پذیرد و در طی مشاورات بعدی پیگیری می شود .
در طی 2-3 روز بعد از مشاوره اولیه ، مشاور برنامه و رفتاری شما به منزل شما خواهد آمد و به شما و مربیان شما آموزش خواهد داد که چگونه درمان کودک را شروع کنید. مشاور به شما خواهد گفت که چه روشی را برای آموزش استفاده کنید ، چه چیزی را آموزش دهید ، چه وقت آموزش دهید ، چگونه ثبت کنید و چگونه بر روی مربیان نظارت داشته باشید و چگونه مشکلات یادگیری کودک را تجزیه و تحلیل کنید. اکثر زمان در حال کار کردن با کودک شما سپری خواهد شد. بطور اولیه مشاور رفتاری یک سری روشهای آموزشی برای شما و مربیانی که مستقیما" با کودک کار می کنند طرح ریزی می کند و سپس به شما کمک می کند که این روشها را بصورت بازیهای نمادین Role playingبا کودک مستقیما" تمرین کنید.
مشاوره های بعدی هر 4-6 هفته انجام می پذیرد. برای حفظ بالاترین کیفیت درمان . مدت مشاوره ها پیگیری یک روز کامل کاری یعنی 6 ساعت است . در خلال این پیگیری ها مشاور شما برنامه شما را دوباره مورد ارزیابی قرار می دهد ، اهداف جدیدی طرح ریزی می کند. در مورد مشکلات بحث کرده و آنها را برطرف می سازد و آموزشهای بیشتری را به والدین و درمانگران ارائه می دهد. مشاوره تلفنی و ویدیویی یا با ای میل همچنین در صورت نیاز در دسترس هستند.
استخدام مربی
شما حداقل یک مربی از 3 تا را نیاز خواهید داشت که 30 تا 40 ساعت درمان در هفته را ارائه دهد.( به هر حال کودکان کم سن تر از 3 سال عموما" ساعات کمتری نیاز دارند) . گرچه ممکن است که شما بتوانید مقداری از آموزش را خودتان انجام دهید اما توصیه نمی شود که بدون کمک یک مربی ساعات زیادی را خودتان به تنهایی به آموزش کودک بپردازید. ما توصیه می کنیم که هر مربی هر هفته 6 تا 12 ساعت با کودک کار کند تا به حد کافی با کودک شما راحت باشد و از طرفی کودک به مربی خود وابسته نشود. بهترین کاندید ها دانشجویان علاقمند به کار با این کودکان به خصوص دانشجویان روانشناسی یا رشته های آموزشی است. به علاوه دانشجویان در ساعات برنامه ریزی قابل انعطاف تر هستند. بسیاری از خانواده ها دانشجویان را با نصب اطلاعیه در دپارتمان های روانشناسی ، گفتار درمانی و آموزش و یا درخواست از یک استاد دانشگاه برای اعلان در سر کلاس و توضیح در مورد برنامه خانگی درمان این کودکاناستخدام می کنند. یک کاندید به داشتن مدرک یا گواهینامه و سابقه قبلی برای یک مربی خوب شدن نیاز ندارد. ما اعتقاد داریم که روشهایی که ما ارائه می دهیم می تواند به خوبی توسط بیشتر مردم یاد گرفته شود. بعضی خصوصیات فردی مهم که برای استخدام مربی باید در نظر گرفته شود قابل اطمینان بودن و علاقه و اشتیاق به یاد گرفتن است.
مدل لوواس
چگونه و چه چیزی آموزش داده می شود ؟
بطور خلاصه مداخلات بر پایه شکل گیری رفتاری از طریق تقویت پی در پی رفتارهای نزدیک به صحت ، روشهای تلقین و حذف و استفاده از تقویت کننده های مثبت و عملی مخصوص کودک است . مثالهای چنین تقویت کننده هایی تکه های کوچک غذایا بازی با اسباب بازی مطلوب کودک و نگاه به کتابی که کودک دوست دارد و یا پاداش های اجتماعی مثل تشویق زبانی ، غلغلک دادن ، بغل کردن ، پرت کردن یا چرخاندن کودک در هوا rides through the air می باشد
همچنان که مداخلات پیشرفت می کنند تقویت ها هر وقت که ممکن باشد به سمت تقویت های اجتماعی و طبیعی پیشرفت می کند. مداخله به گونه ای ساخته شده که رفتارهای مناسب توسط تقویت های مثبت و تلقین به حداکثر برسد و رفتارهای نامناسب برای رسیدن به یک نیاز با رفتارهای جایگزین و از لحاظ اجتماعی قابل قبول تر کاهش یابد . مداخلات داخل منزل و یا مکان آموزش کودک صورت می گیرد. مدل لوواس به عنوان یک برنامه آموزشی فراگیر و همگراست که در آن مهارتها همدیگر را تکمیل کرده و یکدیگر را می سازند. پیشرفت مداخلات بطور سیستمیک در طی مراحل یادگیری و تاکید بر فردیت برنامه آموزشی بر اساس نقاط ضعف و قدرت کودک انجام می گیرد.
کودکان خیلی کم سن و رویکرد بر پایه بازی متقابل
کودکان کم سن تر از 3 سال بطور تیپیک نیاز به زمان اضافی تری برای تطابق با شدت درمان دارند . درمان با 10 تا 15 ساعت در هفته شروع می شود و به تدریج به 35 تا 40 ساعت در هفته در سن 3 سالگی می رسد.مربیان از آموزش تصادفی استفاده می کنند تا از مزیت موقعیتهایی که در محیط طبیعی برای آموزش رفتارهای جدید پدید می آید استفاده کنند. برای مثال وقتی یک کودک به یک اسباب بازی علاقه نشان می دهد مربی برای برقراری شکلی از ارتباط از آن اسباب بازی استفاده می کند. در ابتدا مربیان هدایت کودک را تا آنجا که ممکن است دنبال می کنند. جهت گیری مجدد redirection به عنوان یک روش غیر مداخله ای برای قطع رفتارهای خود تحریکی یا تکراری استفاده می شود. مربیان رفتارهای آغازگرانه کودک را چه گفتاری و چه غیر گفتاری و صرف نظر از کوچکی و ناچیز بودن آن می سازند. زمانیکه یک محیط آموزشی مثبت برای مربی و کودک ایجاد می شود به تدریج زمان سازندگی بیشتری پدید می آید . زمانهای ساخته شده با تاکید موثر بر تقویت کننده ها و فعالیتهای برانگیخته ادامه می یابد و همچنین اجازه داده می شود که مهارتهای مشکل تر در یک روند سیستماتیک یاد گرفته شوند.
اهداف آموزش گیرنده های کوچکتر اغلب شاملگسترش ارتباط ، ظهور مهارتهای جدید در بازی ، گسترش روابط متقابل ، واکنشهای مناسب تر به دریافتهای حسی و گسترش دیگر مهارتهای محوری نظیر تقلید کردن و درخواست کردن است.
کودکان کم سن و رویکرد همگرایی جامع
بر اساس تحقیقاتی که بوسیله دکتر لوواس انجام گرفته است . شدت درمان یک فاکتور حیاتی و شاخص در پیشرفت کودک است. بنابر این بیشتر کودکان سنین 3 تا 5 سال دستورات را یک به یک در 5 تا 8 ساعت در روز برای 5 تا 7 روز در هفته ( حداکثر 35 تا 40 ساعت در هفته) دریافت می کنند. هنگامیکههفته های ابتدایی مداخله ممکن است اینطور به نظر برسد که زمانهای ساخته شده ( زمان آموزش ) به سرعت افزایش می یابد ما شدت برنامه را با تقسیم روز به قسمتهای جدا از هم تنظیم می کنیم . یک قسمت روز شامل 2 تا 4 ساعت می شود که در خلال آن فواصل بین بازیها رعایت می شود. بطور تیپیک یک کودک و مربی بر روی تمرین خاصی 2 تا 5 دقیقه کار می کنند و سپس یک زنگ تفریح 1 تا 2 دقیقه ای می گیرند . تمرینات ممکن است در جاهای مختلفی انجام شوند از جمله روی میز ، روی کف زمین یا اطراف خانه و یا حتی بیرون از منزل. زنگ تفریح های طولانی تر هر 1 تا 2 ساعت به مدت 10 تا 20 دقیقه است. در خلال آن زمان کودک و مربی ممکن است به بیرون بروند یا بازی کنند یا مسابقه دهند یا یک خوراکی بخورند. زنگ تفریح ها چه کوتاه و چه بلند به کودک این امکان را می دهد تا زمانی را فارغ از آموزش ساختاری مربی طی کند و فرصتی برای درخواست و بازی با مربی پدید می آورد و اجازه می دهد تا مهارتهای روزانه کودک عمومیت پیدا کند. زمانهای تفریح شامل زمان کلی کار با کودک محسوب می شوند. برنامه آموزشی با نیاز های خود کودک تنظیم می شود و ممکن است برای مثال خواب بعد از ظهر کودک در نظر گرفته شود. مهارتها از طریق مداخلات رفتاری متعددی یاد داده می شوند.که شامل آموزش آزمایشی مجزا مثلا" مربی می گوید میکی موس و کودک یک عروسک میکی را لمس می کند و مربی این رفتار را تقویت می کند یا مثلا" آموزش تصادفی مانند آنچه که در مورد کودکان خیلی کم سن شرح داده شد که باعث افزایش پاسخ خود بخودی و سرعت پاسخ دهی و همگرایی با هم سن و سالان می شود( تشویق گسترش روابط با هم سن و سالان از طریق اختصاص زمان بازی با آنها )
هدف اولیه مداخلات برای کودکان یادگیری آنها در محیط طبیعی است. کودکان از طریق فاز های مختلف برنامه ریزی برای رسیدن به هدف عبور می کنند. تاکیداولیه برنامه بر کسب مهارتهایی نظیر تقلید ، درخواست ، دنبال کردن دستورات ساده و کسب تقلیدهای گفتاری است. برنامه ریزی برای آموزش ادراکات مختصر و پاسخهای مناسب به سوالات ساده است ( بطور اولیه پاسخهای یک کلمه ای) برنامه های پیشرفته تر بر گفتگو با جملات پیچیده تر و یادگیری سریعتر مهارتها و شروع جستجو با تعاملات پیچیده تر با دیگران است . برنامه ریزی به سطحی گسترش می یابد که در آن مهارتها در نهایت به فرمهای غیر رسمی و بیشتر شبیه به زندگی روزمره کسب شوند. سوالات به حالتی تبدیل می شوند که بیش از یک پاسخ نیاز داشته باشند. کودک یاد می گیرد که با دیگران همکاری داشته باشد و در بازیها تشریک مساعی کند و در نهایت برنامه ها به سمت تسهیل در دریافت دو مهارت مورد نیاز در مدرسه یعنی آموزش در گروه و دوست یابی هدایت خواهند شد.
کودکان مسن تر و رویکرد عملی تشریک مساعی و همکاری
تحقیقات در حال انجام نشان داده اند که رفتار درمانی یک مداخله موثر برای کودکان مسن تر است. هنگامیکه مداخلات درمانی، بسیاری از خصوصیات کودکان کم سن تر را برای این کودکان ابقا می کند بعضی تغییرات ایجاد شده برای کودکان مسن تر و در سنین مدرسه نیز مفید هستند مثلا" تشریک مساعی با آموزش دهنده ها و دیگر متخصصان در مدرسه و جامعه به افزایش ادامه می دهد. درمان ممکن است شامل زمانی برای گردش در خارج از شهر باشد که در آن مهارتها می توانند یاد گرفته شوند یا در جاهایی که می توانند مورد استفاده قرار گیرند عمومیت پیدا کنند. زمان پرداخت به آموزش ممکن است به 30 دقیقه یعنی زمانی که شبیه مدرسه است افزایش یابد . دستاوردهای درمان اغلب به سمت مدرسه بوسیله استفاده از یک مراقب عمومیت پیدا می کند وحتی خود درمان ممکن است در مدرسه ادامه یابد.
اهداف برای کودکان مسن تر اغلب اطراف بهبود کیفیت زتدگی شان دور می زند . مهارتهای مهم برای این افراد شامل کمک به خودشان .گذراندن زمان تفریح بطور مستقل ، ارتباط عملی ، رفتن به مدرسه ، تشریک مساعی در زندگی خانواده ، مهارتهای ارتباطی و تعامل با دیگر هم سن و سالان است.
معرفی کودک به محیط مدرسه
یک کودک بطور تیپیک به عنوان پیش زمینه نیاز به حداقل6 تا 12 ماه آموزش خانگی برای کسب مهارتهایخودیاری و مهارتهای زبانی و بازی برای استفاده از مزیتهای بسر بردن در گروه و درس کلاسی دارند. همچنانکهکودک پیشرفت می کند روش آموزشی او از حال زمان سازی( برنامه آموزشی منزل) کم کم خارج شده و به سمت مدرسه ای و محیط روزمره پیش می رود. مشاور با والدین و تیم درمانی کودک کار می کند تا برنامه اجتماعی ، مدرسه ای ، آموزش منظم و یا اختصاصی بر اساس مهارتهای جاری و نیازهای وی مشخص شود.ما پیشنهاد می کنیم که یک مربی دوره دیده کودک را در مدرسه همراهی کند، انتقال مسائل روزمره کلاسهای درس را به کودک تسهیل کند و مهارتهای کسب شده در منزل را برای عمومیت دادن در مدرسه تقویت کرده و کودک را به تشریک مساعی با دیگر کودکان تشویق کند. زمان حضور در مدرسه به تدریج از 30 دقیقه در روز شروع شده تا به یک روز کاری کامل برسد. مربی به تدریج نقش خود را همچنانکه کودک توانایی خود را در یاد گرفتن مهارتها بدون کمک نشان می دهد حذف می کند. ساعات حضور در مدرسه شامل همان 30 تا 40 ساعت درمان در هفته می باشد. در تشریک مساعی با والدین و تیم درمانگر خانگی موسسه لوواس نظارت نزدیکی را بر پیشرفت کودک اعمال می کند که موفقیت بتواند هم برای کودک و هم برای معلمان او به حداکثر برسد
14
هنر درمانی
 
هنر و موسیقی درمانی به کودک ناتوان مفری می دهد که بتواند افکار و هیجانات خود را تخلیه کند.
هر کسی نمی تواند یک قطعه هنری یا موسیقی برجسته ایجاد کند یا یک شعر بسراید یا یک رقص مناسب اجرا نماید . هدیه ای شبیه آنها بسیار خاص هستند و در دست هر کسی نمی باشد چرا که بسیار نادر است. اما پردازش یا اثر هنری یک هدیه به خود فرد است چرا که به زندگی قدرت و برتری می دهد. برای کودکان ناتوان هنر می تواند بسیار با ارزش باشد .بوسیله هنر می تواند افکار و احساسات خود را بیان کند که در غیر این صورت در درون فرد همچنان در بسته باقی مانده و یا به صورتهای نامناسب بروز کند .
هنر و موسیقی می تواند یک نقش همگرایی در درمان کودک داشته باشد. یکی از درمانگران هنری کودکان ناتوان می گوید : برای کودکانی که نمی توانند به راحتی صحبت کنند هنر به آنها این اجازه را می دهد که آنچه را نمی توانند بیان کنند با هنر ابراز کنند بسیاری از کودکانی که دارای اختلالات هیجانی هستند و از رفتارهای غیر قابل پذیرش بریا رفع نیازهای خود استفاده می کنند هنر به آنها اجازه می دهد تا خود را بیان کنند.
در بیشتر کلاسهای آموزشی هنری ، مربیان تصور کلی را معرفی می کنند و پروژه های طراحی شده را تعیین می کنند تا ببیند که کودک به چه خوبی آن مفهوم کلی ارائه شده را خلق می کند. اما در هنر درمانی تاکید از نتیجه خلق شده برداشته شده و بیشترمراحلی که کودک طی می کند تا به خلق یک اثر می رسد مهم است. اگر ما تعداد متنوعی از وسایل کار بدهیم و از او بپرسیم آیا دوست داری یک ماشین درست کنی ما به منظور خودمان نمی رسیم و از طرفی کودک نیز مطمئن نخواهد شد که می تواند این کار را انجام دهد یا نه .
درمانگر باید پروژه را با نیاز کودک تطبیق دهد. اگر کودک از حالات تکانشی رنج می برد درمانگر باید به کودک مواد شل نظیر پوسته های براق یا خمیری شکل می دهد (glitter or pasta shell ) و به کودک یاد می دهد که او را کنترل کندو کودکی که از کمبود تمرکز رنج می برد را وادار می کند که به کاری بچسبد تا به اتمام برسد.
بسیاری از کودکان از اختلاط رنگها لذت می برند چرا که این عمل نسبت به خلق یک اثر با مدادها شمعی یا رنگها نیاز به حداقل مهارت دارد واین یک راز بزرگ است که انسان باید در هنر خوب باشد تا از پدید آوردن آن لذت بهره مند گردد. رنگ آمیزی ها برای این کودکان که از توانایی های خود مطمئن نیستند که آیا قادر به هستند یا نه؟
در روش هنر درمانی درمانگرانمی بینند که یک کودک چگونه در حال انجام کار است . اگر کودکی که به طور معمولی در حال رنگ آمیزی داخل خطوط است و ناگهان توانایی این کار را از دست می دهد این نشانه اینست که چیزی در حال جریان است و چیزی در حال مزاحمت برای کودک است
در موسیقی درمانی شبیه هنر درمانی توجه کمتری می شود به این که آیا یک کودک می تواند نوت موسیقی را بخواند یا نه یا تم را می فهمد یا نه به جای آن از موسیقی درمانی برای آماده سازی کودک برای مدرسه استفاده می شود. بعضی کودکان خصوصا" کودکان مبتلا به طیفاوتیسماز طریق ریتم آهنگها بهتر یاد می گیرند. شما وقتی به چیزی فکر می کنید به شما احساس آن دست می دهد. ریتم و موسیقی در حقیقت قسمت درونی سازمان بدن انسان هستند. قلب و سیستم تنفسی انسان برای اینکه مناسب کار کنند به ریتم خود وابسته اند. به جای اینکه انتظار داشته باشیم که کودکان به تنهایی به وسیله حروف و اعداد و مفاهیم مثل داخل و خارج را تنها از طریق دروس گفتاری یاد بگیرند. این مفاهیم را از طریق موسیقی آموزش می دهند.
موسیقی درمانی می تواند در برنامه روزانه مدرسه به روشهای مختلف قرار گیرد. آهنگها برای کمک به کودکان برای کاهش اضطراب آنها ناشی از حضور در کلاس یا برای تقویت مفاهیمی که در کلاسهای سنتی تر فرا گرفته اند استفاده می شوند.
برای کودکان مبتلا به اختلال نافذ رشد یا اختلال هیجانی آواز نویسی و بدیهه سازی( نقش سازی) به دانش آموزان کمک می کنند تا هیجانات خود را به روشهای کاملا" ایمن و بدون تهدید و عوارض بیابند و بشناسند به آنها کمک می کند که مهارتهای فرورفته خود را گسترش دهند و بتوانند رفتارهای خود را کنترل کنند. دانش آموزان می توانند وسایل متنوعی را جستجو کنند برای مثال می توانندبعضی دانش آموزان با استفاده از طبل می توانند عصبانیت و خشونت خود را تخلیه کنند. و بسیاری از دانش آموزان قادر به استفاده از آواز خواندن یا تجربه شنیداری متنهای از پیش ساخته شده برای تجزیه و تحلیل سرودها و آوازها و گسترش بینش هایجدید به داخل خودشان و رفتارهایشان هستند.
علاوه بر کمک به کودکان برای یادگیری مسواک زدنیا رفتن به تخت خواب ، والدین می توانند از موسیقی برای پردازش هیجانات کودکانشان استفاده کنند. اگر کودک در حال رفتن به مراحل اندوهگینی و غم می باشد ببینید چگونه کودک به یک آهنگ غمناک گوش می دهد یا ممکن است با آهنگ شخصی را که از دست داده است به یاد بیاورد. انجام این کار می تواند به کودک کمک کند که چگونه با هیجانات مشکل به روشی سالم روبرو شود به جای اینکه آنها را محبوس کرده یا به روش نامناسب بروز دهد.
 

موسیقی درمانی و گفتار درمانی در کودکان اوتیستیک
موسیقی درمانی تنها کاربرد موسیقی برای تقویت و تعالی زندگی شخصی از طریق ایجاد تغییر در رفتارهای انسان است.
استفاده از موسیقی به عنوان یک ابزار درمانی در حقیقت یک کار مشترک حرفه ای در گسترش و بهبود زمینه های هیجانی/ اجتماعی ، آموزشی/ شناختی و درک حرکتی است.
موسیقی درمانی دارای توانایی عملکرد متنوع و وسیع در زمینه های طبی ، سرشتی و آموزشی با کودکان استثنایی ، نوجوانان و بالغیناست . موسیقی موثر است چرا که یک فرم غیر گفتاری از ارتباط است یک تقویت کننده طبیعی است از لحاظ زمانی فورا" در دسترس است و برای مهارتهای غیر موزیکی ایجاد تحریک و برانگیختگی می کند. مهمترین چیز این است که یک واسطه موفقیت آمیز است زیرا تقریبا" همه افراد به حداقل بعضی انواع موسیقی پاسخ مثبت می دهد.
آموزش یک موسیقی درمانگر نیاز به یک برنامه درسی جامع شامل برنامه کامل کلاسهای موسیقی همراه با دوره های روان شناسی ، آموزش خاص و آناتومی و دوره های اختصاصی موسیقی درمانی و تجربه در این زمینه است به دنبال دوره های درسی یک دوره 6 ماهه آموزش بالینی باید بگذرانند و در نهایت یک آزمون کتبی گرفته خواهد شد. موسیقی درمانگران دوره های بازآموزی را برای به روز کردن علم خود خواهند گذراند.
موسیقی درمانی بطور مشخص برای کودکان منسوب به اوتیستیک مفید است که تا اندازه ای طبیعت غیر تهدید کننده و غیر گفتاری دارد. فعالیتهای موازی موسیقی برای حمایت اهداف مورد نظری که توسط درمانگر ، والدین یا معلمان یا دیگر متخصصین دیده شده است. برای مثال موسیقی درمانگر ممکن است که ببیند کودک در ایجاد ارتباط اجتماعی با دیگران مشکل دارد. بازیهای موزیکال شبیه پاس دادن یک توپ به عقب و جلو یا نواختن چوبها یا سنج با یک کودک دیگر ممکن است در تقویت این تعاملات بین فردی مفید باشد. تماس چشمی کودک ممکن است باتقلید بازیهایی که نزدیک چشم کودک دست می زنند یا با تمرکز در فعالیتی که نیاز به نواختن یک وسیله در نزدیکی چشم دارد افزایش یابد . موسیقی مورد نظر ممکن است با رفتارهای اجتماعی همکارانه متنوعی نظیر نشستن در یک نیمکت یا نشستن گروهی داخل یک دایره همراه باشد.
موسیقی درمانی بطور مشخص در درمان و گسترش گفتار کودکی که دارای نقص شدید در ایجاد ارتباط است که در کودکان اوتیستیک بصورت نقص گفتار بیانی که ممکن است موجود نباشد یا بدون فاعل باشد موثر است .گفتار کودک ممکن است دارای طیفی از موتیسم کامل تا صدای خرخر ، صدای گریه ، جیغ زدن های انفجاری ، صداهای حلقی و صدای همهمه متفاوت باشد. ممکن است یک تلفظ بدون تون با ترکیب تعدادی از ترکیبات صوتی صامت وجود داشته باشد. یا ممکن است اصوات شبیه ورور کردن یا غان غان کردن که به سختی می توان کلمات را در آن تشخیص داد داشته باشد یا ممکن است شبیه صحبت کردن یک فرد خارجی نا مفهوم و بی نظم باشد.اوتیسم های سطح بالا ممکن است باعث اکولالیا یا اکولالیای تاخیری یا برگشت ضمیری باشد درحالیکه بعضی کودکان ممکن است به سمت کاربرد عبارات و جملات مناسبتر و بلند تر بدون گفتار مونوتون پیش روند.
از آنجا که کودکان اوتیستیک اغلب در کلاسهای عمومی مدارس معمولی قرار می گیرند. یک معلم موسیقی ممکن است برای داشتن یک کودک اوتیستیک که علاوه بر موسیقی به زبان گفتاری او نیز توجه شود پاداش دریافت کند.
لازم به ذکر است که کودکان اوتیستیک حساسیت غیر معمولی به موسیقی دارند. بعضی از آنهادارای زیر و بم های عالی هستند در حالیکه بعضی با وسایل موسیقی خیلی بطور استثنایی موزیکال می نوازند. موسیقی درمانگران بطور سنتی با کودکان اوتیستیک به این علت کار می کنند که این پاسخهای غیر معمول با اهداف غیر موزیکال قابل تطابق هستند. بعضی کودکان حساسیت غیر معمول به بعضی اصوات دارند. یک پسر بعد از نواختن یک ردیف سنتور، خودبخود یک سری هارمونیک از پایه می نواخت.
از آنجا که کودکان اوتیستیک بعضی اوقات آواز می خوانند وقتی که آنها ممکن است صحبت نکنند ف موسیقی درمانگران و آموزش دهندگان موسیقی می توانند بطور سیستماتیک روی گفتار کودک از طریق فعالیتهای موسیقیایی گفتاری کار کنند. در کلاس موسیقی آوازها با کلمات ساده ، عبارات تکراری و حتی اصوات بدون مفهوم تکراری می توانند به زبان کودکان اوتیستیک کمک کند. عبارات با مفهوم و آوازهایی که با علائم و حرکات لمسی و بصری همراه باشند می توانند این مراحل را تسریع کنند. یک کودک 6 ساله اوتیستیک که اکولالیا داشت صحبت کردن را وقتی آموخت که معلم و درمانگر او عبارتهای سوالی را به صورت ملودی های آشنا و ریتمیک در آورد و به اوآموختند. کودک اشیا را نگه می داشت هنگامیکه آواز زیر را می خواند
آیا تو یک سیب می خوری ؟بله بله
آیا تو یک سیب می خوری ؟بله بله
آیا تو یک سیب می خوری ؟بله بلهبله بله بله
آیا تو یک مداد می خوری؟نه نه
آیا تو یک مداد می خوری؟ نه نه
آیا تو یک مداد می خوری؟نه نه نه نه نه
کودک اوتیستیک دیگری اسامی و افعال کاری را از این طریق آموخت درحالیکه یک عروسک بزرگ در دست درمانگر بود و می خواند :
 این یک عروسک است
این یک عروسک است
عروسک داره می پره
عروسک داره می پره
این یک عروسک است
این یک عروسک است
سپس کلمات با افعال راه رفتن ، نشستن و خوابیدن جایگزین شد . در این شعر کلمات برجسته شده کم کم از آواز محو می شدند درحالیکه آواز تکرار می شد. زمانیکه این عبارات تکرار می شدند کودک می توانست با استفاده از تقلید اکولالیک خود به درستی پاسخ دهد. وقتی آهنگ حذف می شد کودک می توانست به سوالات با جملات کامل پاسخ دهد. این چیه؟وعروسک داره چیکار میکنه ؟
دیگر کودکان اوتیستیک نیز پاسخهای مفهومی را وقتی هم سوالات و هم پاسخها در داخل یک آهنگ قرار گرفتند آموختند. هنگامیکه توجه به اصوات محیط تمرکز اولیه در کودک باشد ساختار آهنگ می تواند به او برای ارائه پاسخ کامل و از لحاظ گرامری صحیح کمک کند.
گوش کن گوش کنچی میشنوی ؟ ( صدایی از ضبط پخش می شود)
من صدای یک آمبولانس می شنوم( من صدای گریه بچه را می شنوم) ( من می شنوم مادر صدام میکنه)
کودکان اوتیستیک گامهای بلندی برای برطرف ساختن گفتار مونوتون خود بوسیله خواندن آوازها هماهنگ با ریتم و نقاط فشار جملات و جریان کلی جملات که با محو شدن تدریجی آهنگ همراه است دارند. والدین و معلمان شبیه هم می توانند به کودک برای به خاطر آوردن این بدایع گفتاری بوسیله آواز کمک کنند.
هنگامیکه در حال ساخت یک آهنگ مخصوص هستید باید به خاطر داشته باشید که آهنگهای ابتدایی کودکان پر از اصوات و کلمات تکراری است که این طبیعت اینگونه آهنگها است. حتی در سطوح بالاتر کتابهای روش گفتاری تکرار عبارات ساده متداول است. در حالیکه لغات این کتابها به نظر نمی رسد که برای کودک اوتیستیک ضروری و حیاتی باشد اما به سادگی افزایش ظرفیت و توانایی گذاشتن لغات در کنار یکدیگر برای شروع برای اینگونه کودکان حیاتی است.

 
 
1و10
اثر ویتامین ها و مواد معدنی و امگا 3
بعضی گزارشات شواهدی را از مفید بودن ویتامین B6و منیزیم در کمک به درمان کودکان با اوتیسم و PDD NOSنشان می دهند .منطق مفید بودن ویتامین B6در حقیقت کمک بهشکل دهی و ساخت نوروترانسمیتر ها می باشد که تصور می شود در این کودکان بطور ناقص عمل می کنند.(Dalldorf 1995)
استفاده از مواد معدنی نظیر کلسیم منیزیم و روی اکنون به سلاحی برای درمان این افراد تبدیل شده است و در بعضی مطالعات مشخص شده است که همراهی این مواد با محرکهای مغزی سبب تقویت اثراین داروها می شود ( آخوند زاده_ محمدی _ حامدی 2004)
یک مطالعه بر روی بیماران مبتلا به اختلال دو قطبی نشان داده که چربیهای امگا 3 اثر موثری داشته است و مطالعه روی کودکان همچنان ادامه دارد و نکته مهم اینست که مکمل های روغن ماهی باید فاقد افزودنیها و جیوه باشد و بعضی مطالعات اثر مثبت این گونه درمانها را در درمان اوتیسم و بیماریهای همزمان نشان داده اند.
مداخلات تغذیه ای1
بعضی افراد با PDD NOSدارای حساسیت به بعضی غذاها می باشند. بعضی والدین ترجیح می دهند کودکان شان از لحاظ آلرژی ها بررسی شوند و در نتیجه این تستها بعضی غذاها را از رژیم غذایی حذف کرده یا کاهش دهند. برای مثال بعضی غذاها به نظر می رسند باعث افزایش بیش فعالی و رفتارهای شبیه اوتیستیک می شوند ، حذف این غذاها باعث کاهش رفتارهای منفی می شود.
1
درمانهای ضد مخمری
اغلب پیشرفت اوتیسم و PDD NOSباعث رفتارهای غیر معمول و ایجاد مشکلات ارتباطی در حوالی سنین نوپایی میشود وقتی بسیاری از کودکان با آنتی بیوتیکها برای بیماریهایی نظیر عفونت گوش میانی درمان می شوند آنتی بیوتیکها می توانند فلور داخلی روده را سرکوب کنند و باعث رشد بیش از حدمخمرها شوند. به هر حال وجود سطح بالایی از مخمر ها می تواند با اوتیسم و PDD NOSکاملا" بطور همزمان دیده شود ولی بعضی والدین متوجه شده اند که با مصرف داروهای ضد مخمری رفتارهای منفی نیز کاهش یافته اند. . بعضی یافته های مطالعات اولیه از این درمان حمایت می کنند اما به هر حال نتایج قاطع نیستند.
 
خلاصه
از آنجا که مطالعات درست طراحی شده ای تا به حال اجرا نشده اند اثرات درمان در PDD NOSنیز واضح نمی باشد.
 
کمک به کودکان در منزل
والدین روشهای بسیاری را می توانند برای کمک به کودکان شان در منزل به کار ببرند . این روشها باید با دیگر والدین و با درمانگران و افرادیکه به این کودکان نزدیک هستند مطرح شوند چرا که ممکن است برای دیگر کودکان نیز مفید باشد . این روشها به کودک کمک می کند تا مهارتهایی را که در منزل فرا گرفته اند در مدرسه و جاهای دیگر بکار برند. والدین به این ترتیب می توانند در جهت بهبود مهارتهای ارتباطی و اجتماعی فعالیت کنند .
گروههایحمایت کنندهوالدین
NATIONAL DISSEMINATION CENTER FOR CHILDRENWITH DISABILITIES
NICHCY>OUR PUBLICATIONS>DISABILITY INFO: FS20
RESOURCES UPDATE OCT 2003
 
اختلالات یادگیری 2
 اختلال در یادگیری به عنوان اختلال در یک یا بیشتر در مراحل روانی یاد گیری و فهم مطالب یا در استفاده از زبان ، صحبت کردن یا نوشتن نام برده می شود و این اختلالات خود را با ناتوانی در گوش دادن ، فکر کردن ، صحبت کردن ، خواندن ، نوشتن یا هجی کردن یا انجام محاسبات ریاضینشان می دهند.چنین اختلالاتی مشتمل بر حالاتی نظیر عقب ماندگی ذهنی ، صدمات مغزی ، اختلال کار کرد مختصر مغزی ، دیسلکسی و آفازیمی شود این اختلالات شامل آن دسته از کودکانی نمی شود که مشکل انها در نتیجه مشکلات بینایی ، شنوایی ، یا عقب ماندگی های عضلانی ناشی از عقب ماندگی ذهنی یا اختلالات هیجانی یا تبعیض های محیطی نمی شود.
تحقیقات روی علت اختلالات یادگیری در دو چیز مهم با کمبود توجه مشترک است . اول اینکه مطالعات یک اساس فیزیولوژیکنورولوژیک و فیزیکی را نشان می دهد و مطالعات در دانشگاه کلرادو شواهد از ارتباط اختلال کروموزوم شماره 6که همچنین سیستم ایمنی را متاثر می کند با این اختلال را نشان می دهد. البته ممکن است که اختلال سیستم ایمنی منجر به اختلالات یادگیری شود اما بر عکس آن ممکن نیستدوم اینکهاختلالات بینایی زمینه ای به کرات چشم پوشی شده اند. نقص در هجی کردن ، خواندن و درک شبیه توجه ضعیف ، بیش فعالی و حواس پرتی می توانند نشان دهنده مشکل بینایی تشخیص داده نشده باشد. متخصصان چشم می بایست مشخص کنند که مسائل بینایی ثانویه به بیماری زمینه ای است یا بطور اولیه باعث بیماری می شوند.
7
درمان اختلالات نافذ رشد : ( پرتوکل دانشگاه آریزونا)
درمان افراد مبتلا به اختلال نافذ رشد و ناتوانی های رشدی نیاز به یک ارزیابی جامع از زندگی فرد و خدمات ارائه شده به فرد
توسط عوامل متعدد و گوناگون است که به نتایج مطلوب و اهداف مورد نیاز جهت گیری نمایند. یک جهت گیری همه جانبه و مشترک در درمان با توافق بر اهداف و اولویت ها و انتظارات می توانند در بدست آوردن نتایج مطلوب موثر باشند
هدف :
برای ایجاد و نگهداری روندی که سبب تقویت عملکرد افراد مبتلا به اختلالات نافذ رشد و نا توانایی های نموی شود نیاز به:
- ایجاد پروتوکلی برای کاهش موثر علائم هدف ، بهبود کلی عملکرد ، و تقویت حمایتهای اجتماعی و خانوادگی که سبب تقویت نتایج شوند
- مطمئن شدن از اینکه سرویس های سلامت رفتاری با دپارتمانهای ناتوانایی های نموی و سرویسهای حمایت از کودک و دیگر موارد مرتبط با یکدیگر در جهت گیری درمان هماهنگ باشند.
جمعیت هدف : کودکان و بزرگسالانی که به عنوان اختلال نافذ رشد یا عقب مانده ذهنی و یا هر دو تشخیص داده شده اند.
زمینه درمان:
1- یافتن و تقویت نیازهای فرد و خانواده
2- ایجاد و اولویت بندی اهداف
3- مشخص ساختنمناسب ترین حمایتها و خدمات لازم برای رسیدن به اهداف
4- مطمئن شدن از نحوه خدمات ارائه شده برای رسیدن به اهداف مشخص شده
5- تهیه شرح یک دوره درمانی فراگیر بصورت مکتوب توسط تیم درمانگر و مطلع ساختن دیگر سرویسهای درگیر
6-پیگیری اجرای فردی و خانوادگی طرح درمانی
7- تعیین مسئولیتهای همه اعضای تیم درگیر در این طرح درمانی
پروتکل:
ارزیابی:ارزیابی کودکان و بزرگسالان نیاز به دریافت اطلاعات از منابع متعدد و مشاهدات ساختاری و غیر ساختاری رفتار و ارزیابی کامل هیجانات ، محیط و سلامتی (شامل دندان) و فاکتورهای اجتماعی دارد. نتایج بهبودی زمانی ظهور پیدا می کنند که نیازهای سلامت رفتاری زود تشخیص داده شده و درمان شوند. ارزیابی و خدمات باید در زمان بروز اولین علائم برای محدود ساختن گسترش علائم شدید تر شروع شود.
با هر حالت سلامت رفتاری ارزیابی می بایست با پیشرفت مراحل درمان با در نظر داشتن نیازهای زمینه ای ، توانایی ها و منابع هر فرد و هر خانواده بر اساس دریافتهای تیم درمانی کودک و خانواده و تیم درمانی بالینی فرد بالغ ارزیابی مجدد شود. ارزیابی می بایست شامل دریافت از خود فرد در صورت مناسب بودن و از مدرسه یا محل کار فرد دیگر سیستمها و خانواده فردو از آنجا که فرد گزارش مناسب از حالات خود نمی دهد می بایست از دیگرانی که قابلیت ارائه گزارش مناسب و با مفهوم هستند کمک گرفت
به موازات مراحل درمانی ، جلسات برنامه ریزی آموزشی، هماهنگی با مرکز بیماریهای ناتوان کننده و حمایت های خانوادگی می بایست انجام گردد.
در مقایسه با جمعیت عمومیافراد مبتلا به PDD یا عقب ماندگی ذهنی به احتمال بیشتری ممکن است که با اختلالات جسمی یا رفتاری یا روانی دیگری همراه باشند. همچنانکه ممکن است این بیماریها با علائم اختلال نافذ رشد همپوشانی داشته باشند یا این اختلال(PDD) بیماری دیگری را تقلید کرده یا آنرا بطور بارزتری نشان دهد. در خلال مشاوره روانی و تستهای آموزشی و ارزیابی های خاص و مراقبت های اولیهاینگونه افراد می بایست بیماریهای زیر را مد نظر داشت.
1- اختلال یا تاخیر گفتاری دریافتی receptive language delay/disorder
2- اختلال ارتباطی
3- اختلال بیش فعالی و کمبود توجه
4- اختلال یادگیری
5- اختلال رت
6-موتیسم انتخابی selective mutism
7-اختلال دو قطبی
8- اسکیزوفرنی دوره کودکی
9- اختلالات اضطرابی
10- اختلالات خلقی
11- اختلال اضطراب بعد از تروما PTSD
12-اختلالات تیک شامل تورت
13- نواقص شنوایی
14- اختلالات غدد اندوکرین
15- اختلالات تشنجی
16-حالتهای دندانی
17-عفونتها
18- یبوستها و دیگر اختلالات معده ای روده ای
برای کودکان ممکن است ابزارهای غربالگری نظیر مقیاس تطابقیVineland به والدین و معلمان در ابتدای ارزیابی داده شود. آزمون هوش غیر گفتاری (TONI) همراه با تست Vinland برای ارزیابی میزان هوش مخصوصا" در سنین بین 4 تا 6 سال توصیه می شود.
اگر تستهای استاندارد گفتاری هوش بعد از سنین 8 سال انجام می شود روان شناس می بایست با گستره اختلالات زبانیمرتبط با این اختلالات آشنا باشد.
انجام تست هوش قبل از سنین 8 توصیه نمی شود چرا که یک نتیجه آزمون هوش پایین ممکن است درمانگر را به یک تشخیص اشتباه و در نتیجه جهت گیری نامناسب هدایت کند و اشتیاق والدین را برای پیگیری درمان کودک را از بین ببرد. در کلیه سنین آزمون های هوش می بایست با ابزارهای مناسب هماهنگ شده با فرهنگ آن منطقه استاندارد شوند.
ارزیابی کننده ها باید از تمایل به استناد به تشخیص های سایه افکنده جانبی که همه علائم یا رفتارها را بجای مرتبط ساختن به حالت PDD به عوامل رفتاری ، طبی ، اجتماعی ، محیطی و یا دیگر فاکتورهامرتبط می سازد آگاه باشد.
ارزیابی های روانی و مدیریت درمانی افراد زیر 13 سال باید با توسط یک روان شناس کودک یا با مشاوره وی انجام شود.
طراحی خدمات:
در تشریک مساعی با خانواده و درمانگران دیگر حامیان اجتماعی اولیه و دیگر متخصصین درگیر در زمینه تیم کودک و خانواده(CFT) و تیم بالینی بالغ(ACT) لیستی از علائم هدف و نکات قدرت خانواده و اهداف درمان باید تهیه شود. در ابتدای درمان تناوب و شدت علائم هدف می بایست ثبت شود و در طول درمان می بایست کاهش علائم هدف و تقویت یافتن نقاط قدرت فرد و خانواده ثبت شوند.تیم درمانی کودک و تیم بالینی بالغ مبتلا می بایست اهداف واقعی و قدمهای واقعی برای تغییر بردارند.
گرچه ارتباط و خدمات همیشه باید متناسب با سطح درک و توجه فرد باشد اما هرگز نباید تصور شود که وجود اختلال نافذ رشد و یا عقب ماندگی ذهنی مانع شرکت فرد در طرح درمانی می شودیا دسترسی به اهداف یا رسیدن به اهداف را غیر موثر می کند. بنابر این طیف کل خدمات پوشش دهنده فرد و گروه درمانی می بایست طوری در نظر گرفته شود که بالقوه مفید باشد.
رویکردهای غیر دارویی
همه خدمات ارائه شده باید با تمرکز بر خانواده و مرتبط با حمایتهای طبیعی و بر پایه خدمات اجتماعی و بر پایه احترام به فرهنگ منحصر به فرد بیمار و میراث فرهنگی و نیازهای وی باشد.
برای ارائه کردن نیازهای متفاوت این افراد تیم درمانگر باید یک نماینده بالینی را که دارای آموزشها و تجربه کافی و علاقمند به سرمایه گذاری زمانی برای این بیماران باشد را مشخص نماید.
نماینده بالینی مخصوص باید :
1- برای همه مواردی که به عنوان PDD یاناتوانایی های نموی DDتشخیص داده شده است تعیین شده باشد.
1-با مراکز رفتار درمانی جهت مشاوره مرتبط باشد
2- با مراکز رفتار درمانی برای مراقبت های سلامت رفتاری هماهنگ باشد
3- با تیم درمانی بزرگسال و تیم کودک- خانواده به عنوان یک تیم همگرا هماهنگ باشد
مشاوره فردی
استراتژی رفتاری-شناختی ممکن است با افزایش تاکید روی قسمت رفتاری برای افرادی که عملکرد رفتاری پایین تری دارند قابل استفاده باشد. اهداف نسبی و قابل دسترسی و منظور از درمان باید مشخص شود، و انتظارات واقعی از پیشرفت باید تنظیم گردند و به مانند یک زنجیره ، دستیابی به عمومیت اهداف ممکن است به آهستگی اتفاق بیافتد.
برای افرا مبتلا به عملکرد گفتاری درمان فردی ممکن است برای بهبود احساس تنهایی و تطابق اجتماعی بسیار مفید باشد. بازی درمانی و درمان بیان کودکانی که نقص عملکرد سیستم گفتاری دارند ممکن است کمک کننده باشد.
حمایت خانواده
حمایت هایی که به خانواده ها داده می شود می تواند شامل موارد زیر باشد
1- کمک به اعضا خانواده برای تطابق با ناتوانی فرد
2- رشد مهارتها برای تعامل و مدیریت موثرتر فرد ناتوان
3- درک محدودیتهای فرد
4- درک درمان موارد سلامت رفتاری
5- بکاربری موثر سیستم
6-طرح ریزی طولانی مدت برای فرد و خانواده
ارزیابی رفتاری و آنالیز عملکرد
رفتارهای چالشی و اعتراضی ، شبیه رفتارهای مناسب توسط محیط، اجتماع و بازتابهای اجباری فیزیکی نگهداری می شوند. وظیفه پزشکان تعیین عملکردی است که رفتار چالشی در کارکرد روزانه عمل می کند. این وظیفه معمولا" بوسیله یک آنالیز عملی هدایت می شود و یک آنالیز عملی شامل معاینات زیر می باشد.
1- پیش بینی و/ یا نتایجی که رفتار را متاثر یا تحت کنترل در می آورد.
2- آیا رفتار نشان دهنده یک نقص یا اضافهیا متناسب با موقعیت است یا نه
3- آیا نمای رفتاری متفاوت با موقعیتهای متفاوت اتفاق می افتد یا نه
4- برنامه های زمان بندی تقویت رفتاری ممکن که رفتار را نگهداری می کند
5- یک معاینه مظاهر محیطی و موارد سلامت فیزیکی بالقوه که ممکن است مربوط به چالش های روانی باشد و
6-تقویت کننده های بالقوه و رفتارهای بالقوه جانشین که ممکن است در طرح درمانی برای تقویت رفتارهای جایگزین استفاده شود.
رفتارها باید در زمینه محیطی و موقعیتی که بروز می کنند و تحت تاثیر عوامل موثر بر کودک که از قبل وجود داشته هم قبل و هم بعد از آنها دیده شوند. بعضی پیشایند ها ممکن است رفتارها را بطور طبیعی برانگیخته کنند مثل یک صدای بلند که سبب پریدن کودک می شود یا در خلال آموختن ( شناخت ، خود آزاری ها سبب افزایش توجه می شود) . حوادثمتعاقب یک رفتار می تواند احتمال بروز مجدد آنرا با تقویت مثبت یا منفی بیشتر یا کمتر کند. بنابر این دانستن پیشایند ها یا نتایج حوادث میتواند برای فهم دلایل رفتارهای چالشی و گسترش مداخلات درمانی حیاتی باشد
ارزیابی های رفتاری باید همچنین اثرات رفتارهای چالشی را روی درمانگران کشف کند و مشخص سازد چه کسی بیشترین چالش را بوسیله رفتارها داشته است. این به ارائه دهندگان خدمت فرصت حمایت و تقویت موثرترین پاسخها از سوی درمانگر را می دهد و فرصتی نه تنها برای تغییر رفتارها بلکه برای شکل دهی و تقویت محیط بین شخصی که در آنها رفتارها اتفاق می افتد را می دهد.
برای ایجاد یک تجزیه و تحلیل عملی پزشک نیاز به مصاحبه با اعضا خانواده ، دیگر مشاهده کنندگان رفتارها و خود فرد بعلاوه مشاهده رفتارها هنگامیکه او در هدف رفتار درمانی قرار دارد خواهد داشت.
نتایج تجزیه و تحلیل عملی تیم درمانی را به فرمولاسیون مداخلات درمانی هدایت می کند. از زمانیکه مداخلات در طول روزنیاز باشداعضا خانوادهمعلمانیا دیگر کارمندان درمانی باید منطق روش درمان ،دقت روشهای پیگیری و مدرک سازی که برای اندازه گیری موثر بودن مداخلات نیاز است را بفهمند.
مدیریت رفتاری:
کلیت استراتژیمداخلات رفتاری باید با آموزش مهارتهای اجتماعی ، ارتباطی و شناختی برای فرد و تکنیکهای شکل گیری موثر رفتار برای والدین قبل و بعد از اتمام درمان تاکید شود. تکنیکهای تجزیه و تحلیل رفتاری کاربردی و دیگر مداخلاتمدیریت رفتاری باید بر موارد زیر تاکید کنند:
1- تشویق و گسترش روشهای موثر و ساختاریبرای افراد برای یافتن توجهاتی که مورد نظر است
2- تقویت مثبت رفتارهای مناسب و آگاه ساختن و پاداش به ایجاد توانایی های فرد متناسب با سن تا آنجاییکه ممکن است
3- تشخیص و کاستن از پیشایندهای رفتارهای انقطاعی ، تحریک یا خود آزاری بوسیله تعیین و بکاربری تقویت های مثبت و منفی
4- تقویت مجموعه رفتارهای اجتماعی و ارتباطی فرد در خلال آموزش عملی اجتماعی
5- مدرک سازی دقیق در طرح خدمات از نتایج مطلوب و اهداف قابل اندازه گیری سازگار با نیازمندیهای سلامت رفتاری
درمانگران ، اعضا خانواده و دیگر افراد دخیل در محیط فرد باید بطور فعال در درمان دخیل باشند این همکاری شامل تعیین و انجام تکالیف خانگی هم می باشد. استراتژی درمانی باید با دیگر سرویسهای درمانی همگرایی داشته باشند و باید بر اساس آشنایی با محیطکارهای روزمره و نقاط قوت و محدودیتهای فرد باشد و آموزش دهندگان ، درمان شونده و محافظین و دیگر افراد را مطمئن سازد. همچنان که برای دیگر استراتژی های خدماتی وجود داردعلائم و نشانه های عود و تشدید رفتارهای نابهنجار باید مشخص شده و برای فائق آمدن برتشدید فاکتورها استراتژی مناسب را در نظر داشت.
مداخلات داروهای روانگردان
برای ارتقا سالم و موثر درمانهای دارویی با داروهای روانگردان در درمان بیماران PDD و عقب مانده ذهنیباید:
1- درمان بر اساس پروتکل درمانی مخصوص کودکان باشد (psychotropic medication in children and adolescents practice improvement protocol)
2-برای رد علائم و نشانه های ناشی از اثرات محیطی ،قبل از شروع دارو درمانی فرد درمانگر باید علائم هدف را در حداقل دو تا از سه سریقبلی مشخص سازد
3- برای رد علائم و نشانه های ناشی از علل پزشکی یا دندانی (Dental) مشاوره با پزشک خانوادگی یا یک دندانپزشک باید در نظر گرفته شود مخصوصا" در موقعیتهایی که فرد توان ارتباط گفتاریندارد یا در فشار فیزیکی می باشد.
4- در کل درمانهای پایه ای این حالات با درمانهای معمول تفاوتی نمی کند . اگر یک حالت روانی عمومی مشخص گردیده است رویکرد دارویی مخصوص به آن حالت صرف نظر از وجود عقب ماندگی ذهنی یا اختلال نافذ رشد می بایست در نظر گرفته شود. درمان دارویی خاصی یافت نشده است که اثر مثبت خاصی بر علائم خاص در افراد عقب مانده ذهنی یا اختلال نافذ رشد داشته باشد. درمانهای استفاده شده بیشتر برای تسکین و تخفیف علائم جانبی همراه و مرتبط با بیماری می باشند.
5- مهم است که در نظر داشته باشیدافراد عقب مانده ذهنی بطور عموم بیشتر از افراد نرمال به داروها حساس می باشند و برای تجربه عوارض جانبی مستعد ترند. این حالت مشخصا" برای کودکان وجود دارد. این عوارض جانبی ممکن است در اختلال رفتاری بروز کند. برای مثال یبوست ناشی از داروهای آنتی سایکوتیک ممکن است سبب افزایش بی قراری و تحریک پذیری (Agitation) در یک کودک عقب مانده ذهنی و علائم سایکوتیک شود. شروع داروهای روانگردان با دوز پایین و تطابق آن بطور آهسته شروع می شود.
6-درصد بالایی از افرادمبتلا به عقب ماندگی ذهنی یا PDD(در بعضی مطالعات تا 33 درصد) از 3 یا بیشتر داروهای روانگردان استفاده می کنند. برای افراد ناتوان با درمانهای ترکیبی افزایش طول درمان و تکرار و تداوم آنها تا حداقل 1 ماه می بایست در نظر گرفته شود. این درمانها باید باعث تشریک مساعی بیشتر خانواده، شفاف سازی تشخیص و استفاده مناسبتر دارویی و نتایج بهتر شود.
7- استفاده چند دارویی می بایست به علت تداخلات دارویی با درمانهای خارج از داروخانه ای و مواد درمانی غیر مرسوم نظیر گیاهان دارویی ، و غذاها نظیر گریپ فروت مورد بازبینی و ارزیابی قرار گیرند.
8- برای افرادیکه حالت روانی مشخص شده و خاصی ندارند اما بطور اولیه دارای علائم رفتاری مرتبط با اختلال اولیه خودشان هستند درمان باید علائم درمانیبا استفاده از یک داروی منطقی و با شروع تک دارویی بر اساس مشاهدات رفتاری باشد
جمع آوری اطلاعات مداخلات رفتاری و روانی
جمع آوری داده ها یک مفهوم سیستماتیک و کمیتی از جمع آوری اطلاعات است . گزارشهای پیشرفت و حکایتی (از دیگران) گرچه مفید هستند اما داده های مشهود را تشکیل نمی دهند. علائم روانی خاص و رفتارهای چالشی باید بطور مشهود تعیین و اندازه گیری شده و با استفاده از روشهای تجربی رد یابی شده تا اثر بخشی درمانهای دارویی و رفتار درمانی ها مشخص شوند. این اندازه گیری ها شامل اما نه محدود به تناوب علائم ، شدت ، طول مدت و نمونه های زمانی و مقیاسهای اندازه گیری می باشد. پاسخ به درمان باید با اهداف و منظور خاص درمان مرتبط باشد که این اهداف در طرح درمانی واحد سلامت رفتاری ثبت شده است.
سلامت فیزیکی
درمانگران رفتاری باید فاکتورهای سلامت فیزیکی را ارزیابی نمایند و با تمامی افراد درگیر در سلامت فیزیکی فرد هماهنگ باشند که در نظر گرفتن موارد زیر رضایت بخش است.
1- روان پزشکیا پزشک منصوب شده در درمان کودک باید با متخصصین مرتبط با سلامت فیزیکی کودک که شامل متخصصین اطفال ،نورولوزیست ها ، متخصصین غدد داخلی ، روان شناسان و دندانپزشک مربوطه می باشد هماهنگ باشد.
2- همه اطلاعات مربوطه شامل ارزیابی اولیه و طرح درمانی باید به اطلاع پزشک مرتبط و خانوادگی برسد
3- خدمات درمانی بیشترین اثر را زمانی دارند که هر چه زودتر شروع شوند و شروع درمان تا سن 8 سالگی ضروری است . این درمانها شامل گفتار درمانی ، کار درمانی ، کارتهای ارتباطی حسی یا تصویری و ارزیابیبرای آپراکسی دهانی و توانایی زبانی دریافتی و بیانی و شنیداری می باشد. ارجاع به متخصص مربوطه باید در اسرع وقت ممکن که کمبود تشخیص داده شد انجام گیرد.
مداخلات جایگزین
گرچه مطالعات کنترل شده مناسبی تاکنون بر روی اثر بخشی استفاده از مداخلات جایگزین مشخص نشده است اما در تعدادی اینگونه درمانها دیده شده که بر روی افراد طیف اوتیسم اثرات سودمندی داشته است. تجویز رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین بر روی بعضی افراد مفید بوده است همچنین دریافت اسیدهای چرب امگا 3 نیز در افراد مفید بوده است .البته این درمانها در طرح درمانی(ADHS) (Arizona Department of Health Services) نیست .
حفاظت و دفاع
از آنجا که خود آزاری در این گروه بیماران دیده می شود موارد مشکوک به کودک آزاری می بایست به اطلاع دیگر سرویسهای خدماتی رسیده شود تا مورد بررسی قرار گیرند.
آموزش
به والدین توصیه می شود از مدرسه منطقه خود درخواست همکاری کنند. این درخواست شامل همکاری در آموزش و ارزیابی های آتی کودک می شود و همچنین از مدرسه در خواست می شود در ارزیابی تحصیلی و پیشرفت کودک با ایجاد حداقل محدودیت آموزشی همکاری کنند.
توانبخشی شغلی
آموزشهای شغلی ممکن است در طول آموزش در مدرسه برای افرادیکه زیر 16 سال هستند و تشخیص عقب ماندگی هیجانی (Emotionally Handicap) دارند در نظر گرفته شود.برای افراد 16 سال و بالاتر ارجاع به سرویسهای بازتوانیشغلی باید در نظر گرفته شود.

اختلال رت: اختلال رت که به نام سندرم رت نیز خوانده می شود بطور اولیه در دختران دیده می شود. در کودکان با سندرم رت در  6 تا 18 ماه ابتدایی زندگی نمو بطور طبیعی انجام می شود ولی به تدریج والدین متوجه یک سری تغییرات در رفتار کودک و پسرفت در توانایی های حرکتی مثل راه رفتن یا حرکات بدن می شوند این تغییرات با از دست دادن توانایی های گفتاری و استدلالی و استفاده از دست همراه می شود. تکرار حرکات یا ژستهای بدون معنی نشانه بسیار مهم تشخیصی سنرم رت محسوب می شود این حالات بدنی  بطور تیپیک مشتمل بر فشردن دستها یا حالت شستشوی دستها می باشد . کرایتریاهای تشخیصی سندرم رت در DSM IV  به شرح زیر است.
(A)   همه موارد زیر
1-     رشد و نمو  نرمال در حوالی تولد و پیش از تولد ( prenatal&perinatal)
2-     نمو حرکتی روانی (سایکوموتور) نرمال در خلال 5 ماه اول زندگی
3-     دور سر نرمال در زمان تولد
(B)     بروز همه موارد زیر بعد از دوره نرمال رشد و نمو
1-     کاهش رشد سر در سنین بین 5 و 48 ماهگی
2-     از دست دادن مهارتهای حرکتی کسب شده پیشین بین سنین 5 و 30 ماهگی  و اضافه شدن حرکات کلیشه ای  مثل فشردن دستها یا شستشوی دستها
3-     از دست دادن توانایی  ایجاد روابط اجتماعی در اوایل دوره بیماری، گرچه متعاقبا" اینگونه روابط بهتر خواهند شد
4-     بروز ضعف در توانایی تنظیم حرکات مرتبط با راه رفتن و حرکات تنه
5-     نقص شدید در نمو گفتار بیانی و دریافتیexpressive and receptive  با عقب ماندگی روانی حرکتی  psychomotor
 
3-اختلال فرو پاشنده کودکی:
این اختلال بسیار نادر با پسرفت واضح در موارد متعددی از عملکرد ها نظیر کنترل ارادی روده و مثانه و مهارتهای گفتاری و اجتماعی متعاقب دو سال رشد و نمو واضح طبیعی رخ می دهد با این مفهوم علائم اختلال فروپاشنده کودکی  فقط بعد از حداقل 2 سال  رشد و نمو نرمال رخ می دهد و شروع پسرفت پیش از سن 10 سالگی باشد . کرایتریای این اختلال بر اساس DSM IV  به شرح زیر هستند
کرایتریای تشخیصی اختلال فروپاشنده کودکی
 
A.     رشد و نمو نرمال در حد اقل 2 سال اول بعد از تولد که با وجود مهارتهای ارتباطی غیر گفتاری ، روابط اجتماعی، بازی و رفتارهای تطابقی متناسب با سن مشخص می شود
B.     از دست دادن واضح مهارتهای قبلی کسب شده ( قبل از سن 10 سالگی) در حد اقل 2 مورد از موارد زیر
1-     زبان بیانی و دریافتی expressive&receptive language
2-    رفتارهای تطابقی و مهارتهای اجتماعی
3-    کنترل روده و مثانه
4-    بازی
5-    مهارتهای حرکتی
C.     عملکرد غیر طبیعی در حداقل 2 مورد از موارد زیر
1-     نقص کیفی در تعاملات اجتماعی مثل نقص در رفتارهای غیر کلامی ، نقص در ایجاد روابط بین فردی ، نقص در روابط اجتماعی و هیجانی متقابل
2-    نقص کیفی در ایجاد ارتباط مثل تاخیر یا کمبود در مهارتهای گفتاری یا ناتوانی در شروع یا نگهداری یک مکالمه یا بروز گفتار کلیشه ای و تکراری و عدم انجام بازیهای خود باورانه کودکانه
3-     رفتارها، علائق و فعالیتهای محدود ، تکراری و کلیشه ای مشتمل بر حرکات کلیشه ای
D.     اختلال دلیل موجهی برای دیگر اختلالات نافذ رشد یا اسکیزوفرنی نباشد

اختلال رت: اختلال رت که به نام سندرم رت نیز خوانده می شود بطور اولیه در دختران دیده می شود. در کودکان با سندرم رت در  6 تا 18 ماه ابتدایی زندگی نمو بطور طبیعی انجام می شود ولی به تدریج والدین متوجه یک سری تغییرات در رفتار کودک و پسرفت در توانایی های حرکتی مثل راه رفتن یا حرکات بدن می شوند این تغییرات با از دست دادن توانایی های گفتاری و استدلالی و استفاده از دست همراه می شود. تکرار حرکات یا ژستهای بدون معنی نشانه بسیار مهم تشخیصی سنرم رت محسوب می شود این حالات بدنی  بطور تیپیک مشتمل بر فشردن دستها یا حالت شستشوی دستها می باشد . کرایتریاهای تشخیصی سندرم رت در DSM IV  به شرح زیر است.
(A)   همه موارد زیر
1-     رشد و نمو  نرمال در حوالی تولد و پیش از تولد ( prenatal&perinatal)
2-     نمو حرکتی روانی (سایکوموتور) نرمال در خلال 5 ماه اول زندگی
3-     دور سر نرمال در زمان تولد
(B)     بروز همه موارد زیر بعد از دوره نرمال رشد و نمو
1-     کاهش رشد سر در سنین بین 5 و 48 ماهگی
2-     از دست دادن مهارتهای حرکتی کسب شده پیشین بین سنین 5 و 30 ماهگی  و اضافه شدن حرکات کلیشه ای  مثل فشردن دستها یا شستشوی دستها
3-     از دست دادن توانایی  ایجاد روابط اجتماعی در اوایل دوره بیماری، گرچه متعاقبا" اینگونه روابط بهتر خواهند شد
4-     بروز ضعف در توانایی تنظیم حرکات مرتبط با راه رفتن و حرکات تنه
5-     نقص شدید در نمو گفتار بیانی و دریافتیexpressive and receptive  با عقب ماندگی روانی حرکتی  psychomotor
 
3-اختلال فرو پاشنده کودکی:
این اختلال بسیار نادر با پسرفت واضح در موارد متعددی از عملکرد ها نظیر کنترل ارادی روده و مثانه و مهارتهای گفتاری و اجتماعی متعاقب دو سال رشد و نمو واضح طبیعی رخ می دهد با این مفهوم علائم اختلال فروپاشنده کودکی  فقط بعد از حداقل 2 سال  رشد و نمو نرمال رخ می دهد و شروع پسرفت پیش از سن 10 سالگی باشد . کرایتریای این اختلال بر اساس DSM IV  به شرح زیر هستند
کرایتریای تشخیصی اختلال فروپاشنده کودکی
 
A.     رشد و نمو نرمال در حد اقل 2 سال اول بعد از تولد که با وجود مهارتهای ارتباطی غیر گفتاری ، روابط اجتماعی، بازی و رفتارهای تطابقی متناسب با سن مشخص می شود
B.     از دست دادن واضح مهارتهای قبلی کسب شده ( قبل از سن 10 سالگی) در حد اقل 2 مورد از موارد زیر
1-     زبان بیانی و دریافتی expressive&receptive language
2-    رفتارهای تطابقی و مهارتهای اجتماعی
3-    کنترل روده و مثانه
4-    بازی
5-    مهارتهای حرکتی
C.     عملکرد غیر طبیعی در حداقل 2 مورد از موارد زیر
1-     نقص کیفی در تعاملات اجتماعی مثل نقص در رفتارهای غیر کلامی ، نقص در ایجاد روابط بین فردی ، نقص در روابط اجتماعی و هیجانی متقابل
2-    نقص کیفی در ایجاد ارتباط مثل تاخیر یا کمبود در مهارتهای گفتاری یا ناتوانی در شروع یا نگهداری یک مکالمه یا بروز گفتار کلیشه ای و تکراری و عدم انجام بازیهای خود باورانه کودکانه
3-     رفتارها، علائق و فعالیتهای محدود ، تکراری و کلیشه ای مشتمل بر حرکات کلیشه ای
D.     اختلال دلیل موجهی برای دیگر اختلالات نافذ رشد یا اسکیزوفرنی نباشد

 اختلال اوتیستیک
اختلال اوتیستیک که گاهی اوقات به نام اوتیسم کودکی زود رس یا اوتیسم کودکی  نامیده می شود  در پسرها چهار برابر  شایع تر از دخترهاست . کودکان با اختلال اوتیستیک دارای  نقص متوسط تا شدیدی در ایجاد ارتباط با دیگران یا ایجاد روابط اجتماعی(socialization) و مشکلات رفتاری می باشند بسیاری از کودکان اوتیستیک همچنین دارای عقب ماندگی ذهنی می باشند .
دو عنوان مفید دیگر برای شرح علائم طیف اوتیسم بکار می روند یکی به نام تسلسل رفتاری توجه Attention Behavioral continuum(ABC)   که توسط دکتر رابرت سینایکو Robert sinaiko  ایمونولوژیست بکار رفت و دیگری به نام تاخیر نموی چند سیستمی Multi System of Developmental delays ( MSDD)   توسط دکتر استنلی گرین اسپن DR.Stanly Green span  متخصص اطفال بکار رفت . هر دو عنوان اشاره به این مطلب می کند که کودک در زمینه های  شناخت ، زبان ، حرکت ،حسی –حرکتی ، بینایی و هیجانی اجتماعی متاثر شده است اما سوال بزرگ این است که چه اتفاقی در بدن افتاده است که سبب عقب افتادگی در این زمینه ها شده است. دکتر  Bernard Rimland  روانشناس و پدر یک کودک اوتیستیک این سوال را در زمانی که موسسه تحقیقاتی اوتیسم را پایه گذاری کرد مطرح کرد و بطور خستگی ناپذیری بیش از 30 سال است که در این زمینه تحقیق می کند و توانست تا حدودی اوتیسم را از تاریکی بیرون بیاورد.
والدین و پزشکان بسیاری از کودکان با مشکلات مربوط به توجه اذعان می دارند که کودکانشان دوران شیرخوارگی را واضح گذرانده اند . تقریبا" همه آنها نشستن و ایستادن و اینگونه فعالیتها را بطور مناسب انجام داده اند بیشتر آنها مهارتهای گفتاری را مناسب شروع نموده اند و در یک نقطه معمولا" بین سنین 15 تا 24 ماهگی رفتارهای کودک غیر قابل کنترل گردید یا پس رفت کرد . امروزه محققان می گویند که اختلال نافذ رشد و کمبود توجه به نظر می رسند که دو گروه متفاوت باشند. بعضی افراد تاریخ و حوادثی را که از آن به بعد کودکانشان از مسیر خارج شدند را به یاد می آورند و حتی دارای ویدئویی از آن دوران هستند آنها می دانند که آن از زمانی شروع شد که کودک به کولیک ، عفونت گوش ، آلرژیها ، آسم ، آگزما ، تشنج ، یا واکنش نامطلوب به ایمن سازی مبتلا شد و غذا خوردن او به صورت ناخنک زدن شد و حتی نمی توانست شبها به راحتی بخوابد. گاهی اوقات این حالت به تدریج ایجاد می شود. مادر بزرگ اذعان می کند که کودک دیگر نمی خندد و به او نگاه نمی کند و پدر و مادر اذعان می کنند که کودک کلماتی را که بیان می کرد دیگر نمی کند و در طی سال گذشته هیچ لغتی به گفتار او اضافه نشده است . معلمان سال اول مدرسه اظهار می کنند که کودک نمی تواند آرام بنشیند و به درس توجه کند. بعد از روزها هفته ها یا حتی ماهها مشاوره با پزشکان و تحمل اضطراب ، تشخیص  به نامهای  اختلال نافذ رشد PDD  یا اوتیسم یا ADD یا  ADHD   یا اختلال نموی چند سیستمی  MSDD   یا اختلالات یادگیری خاص یا یکی از صدها اختلال یادگیری گذاشته می شود.
علائم بالینی و رفتاری
 کرایتریای تشخیصیDSM IV  برای اختلال اوتیستیک به شرح زیر می باشند.
A.     6 حالت یا بیشتر از موارد گروه علائم 1 یا 2 و 3  با حد اقل 2 مورد از گروه 1 و یک مورد از گروه 2 و3 
1-     وجود نقص کیفی در ایجاد روابط اجتماعی که با حد اقل 2 مورد از موارد زیر مشخص می شود
 
(a)    نقص در استفاده از رفتارهای غیر گفتاری مثل تماس چشمی با دیگران  ابراز احساس با عضلات صورت یا با اندامهای بدن یا ژست گرفتن های متناسب با حالات درونی برای تنظیم روابط بین فردی و اجتماعی
(b)   نقص در گسترش روابط دوستی با هم سن و سالان متناسب با سطح دوستی
(c)    کمبود در جستجوی خود به خودی و مشترک ساختن علائق و لذات یا دستاوردها با دیگر مردم  مثلا" نقص در نشان دادن، آوردن یا اشاره کردن به چیز هایی که مورد علاقه اوست
(d)   نقص تعاملات هیجانی یا اجتماعی
2-     نقص در برقراری ارتباط فردی که با حداقل یکی از موارد زیر مشخص می شود.
(a)    تاخیر در یا نقص کلی نمو زبان گفتاری ( بذون تلاش برای جبران آن با تقلید کردن یا ژست های بدنی )
(b)   در افراد با توانایی صحبت کردن کافی  با نقص در توانایی شروع یا نگهداری یک مکالمه با دیگران مشخص می شود
(c)    استفاده کلیشه ای یا تکرار شونده کلمات یا گفتار مختص خود کودک
(d)   کمبود تنوع در بازیهای خود باوری کودکان یا شروع بازیهای متناسب با سن نموی
 
3-رفتارها علایق و فعالیتهای محدود شده و کلیشه ای  چنانکه با حداقل یکی از موارد زیر مشخص می شود
(a)    اشتغال ذهنی فراگیر  با یک یا بیشتر علایق که از لحاظ شدت یا نحوه بروز غیر طبیعی باشد
(b)   بطور واضحی غیر قابل انعطاف بودن برای روشهای رفتاری غیر عملی  یا مراسمها یا تشریفات
(c)     حرکات تکرار شونده  یا کلیشه ای  مثل بازی با دستها یا انگشتان
(d)    تمایل و اشتغال ذهنی دائمی با قسمتهایی از اشیا
 
( B) تاخیر یا عملکرد غیر طبیعی در حداقل یکی از موارد زیر  با ظهور در پیش از سه سالگی
1-     تعاملات اجتماعی
2-     زبان مورد استفاده در روابط اجتماعی
3-     بازیهای سمبولیک یا تصوری
(C) اختلالات دلیل موجهی برای اختلال رت یا اختلال فرو پاشنده کودکی نباشد
 
علائم بالینی و رفتاری                                                       
 
اوتیسم حالتی است که در اوایل کودکی بروز می کند و بوسیله اختلال در تعاملات اجتماعی و برقراری ارتباط فرد با دیگران و علائق محدود و عجیب غریب اجتماعی بروز میکند.
بیشتر افراد مبتلا به اوتیسم دارای عقب ماندگی ذهنی متوسط با IQ   بین 35 تا حداکثر 50 می باشند. گرچه ارزیابی هوش این کودکان مشگل است اما تقریبا" سه چهارم این کودکان دارای عقب ماندگی ذهنی هستند. عموما" هرچه عقب ماندگی ذهنی بیشتر باشد احتمال اوتیسم بیشتر می باشد. به هر حال عملکرد پایین در بیماران با بهره های هوشی کمتر از 20  سبب عقب افتادگی در ارزیابی اوتیسم می شود بنابر این ابزارهای تشخیصی اوتیسم ممکن است سبب ارائه نتایج نادرست در افراد بسیار کم هوش شود.
تشخیص اوتیسم در افراد بسیار عقب مانده نیاز به تجربه یک پزشک با تجربه دارد. در ابتدا ما علائم بیماران اوتیستیک با عقب ماندگی ذهنی را بررسی می کنیم و در مورد افراد اوتیستیک بدون عقب ماندگی ذهنی در مبحث آسپرگر بحث می کنیم.
اختلالات تشنجی در افراد اوتیستیک بسیار شایع هستند . ابنرمالیتی های حرکتی یک نمای برجسته در زیر مجموعه افراد است و حرکات غیرطبیعی در بدو تولد در تعدادی از اینگونه کودکان دیده شده است. تجزیه و تحلیل حرکات نوزادان ممکن است سبب تشخیص زودرس اوتیسم قبل از بروز علائم تیپیک آن شود. گرچه اوتیسم ابتدا در خانواده های سطح بالای اجتماعی گزارش شد اما تحقیقات بعدی نشان داد که در کلیه سطوح اجتماعی بطور یکسان دیده می شود.
درحالیکه اتیولوژی بیماری مشخص نیست نظریه های متفاوت شامل ابنرمالیتی های ژنتیکی ، عوارض بارداری ، در معرض قرارگیری با توکسینها و عفونتهای در زمان جنینی یا حوالی وضع حمل یا بعد از تولد یا سرخجه بارداری در بروز این بیماری گزارش شده اند. به علاوه توبروزاسکلروز به عنوان یک بیماری با بروز همزمان گزارش شده است. از سوی دیگر گزارشهایی حاکی از همراهی اوتیسم با واکسیناسیون بر علیه سرخک ، سرخجه و اوریون گزارش شده است اما اثبات نشده است. حداکثر 10 درصد از کودکان مبتلا به PDD همزمان یک اختلال بالینی دیگر را نیز همزمان نشان می دهند.
درمان موثر رفتاری ( رفتار درمانی) آموزش و روان درمانی و مداخله هرچه زودتر باعث بروز نتایج هرچه بهتر می شود. غربالگری کودکان و نوپایان برای علائم ابتدایی اوتیسم و ارجاع آنها برای درمان هرچه زودتر یک امر بسیار ضروری است . گرچه رویکرد تجزیه و تحلیلی روانی که در میانه قرن بیستم شایع بود مشخص شد که موثر نیست و دیگر استفاده نمی شود اما شرحهای اولیه از بیماری اوتیسم پیشنهاد می داد که والدین سرد و پس زننده (Rejecting) ( مادران یخچالی) باعث اوتیسم در نوپایان می شود اما مطالعات دقیق کودکان اوتیستیک و والدین آنها این نظریه را ثابت نکرده است. اوتیسم به علت مبود عاطفه و گرمی والدین اتفاق نمی افتد. اوتیسم به سبب کمبودهای هیجانی یا روانی در والدین رخ نمی دهد و مقصر دانستن والدین برای بروز اوتیسم در کودکانشان صحیح نیست.
مشکل بزرگ در تبیین سلامت کودکان اوتیستیک ناهماهنگی وتناقض های تشخیصی است. گرچه کرایتریای تشخیصی اوتیسم و دیگر انواع PDD   در DSM IV-TR(TM)    و ICD-9-CM  با هم متفاوت هستند اما هر دو آنها بطور وسیعی توسط پزشکان و محققین در سراسر دنیا پذیرفته شده اند.
ابزارهای متعددی برای تشخیص اوتیسم و دیگر اختلالات نافذ رشد یافت شده اند. برای کار برد این ابزارها در تشخیص اوتیسم و دیگر بیماریهای مرتبط بصورت معتبر و قابل اطمینان نیاز به آموزش وسیع و تجربه است. بنابر این مگر اینکه آنها تجربه وسیعی با کودکان اوتیستیک داشته باشند تا درک و فهم مناسبی از مفاهیم تلویحی کرایتریای تشخیصی و مقیاسهای اندازه گیری داشته باشند بنابر این به متخصصین اطفال و دیگر پزشکان توصیه می شود تا در موارد مشکوک به اوتیسم به متخصصین متبحر در این زمینه ارجاع دهند. در اینجا ما سعی می کنیم تا درک مناسب و پایه ای از اوتیسم و بیماریهای مرتبط ارائه دهیم ولی خوانندگان این مطالب باید دوره های آموزشی مناسب را پیش از اینکه بتوانند تشخیص قابل اطمینانی ارائه دهند داشته باشند.
دارودرمانی در درمان کمبودهای اساسی اوتیسم بی اثر است اما ممکن است در درمان مشکلات رفتاری مرتبط و اختلالات همزمان موثر باشد. منافع احتمالی دارو درمانی با مضار آن باید در مورد هر بیمار جداگانه ارزیابی شود .
پاتوفیزیولوژی :
مطالعات تصویربرداری از مغز و آناتومی آن ابنرمالیتی هایی را در نواحی مختلف مغز نشان داده است که شامل لوبهای تمپورال و فرونتال و مخچه می شوند . بزرگی آمیگدال و هیپوکامپوس در دوران کودکی شایع هستند ولی یافته ها در افراد مختلف متفاوت است.
رفتارهای غیرطبیعی مرتبط در دیگر گونه ها که مرتبط با بد عملکردی سروتونین ، نوروپپتیدها ، اکسی توسین و وازوپرسین هستند پیشنهاد می کنند که ممکن است یک بد عملکردی در یک یا بیشتر در این مواد سبب اوتیسم در انسان شود.
بالا رفتن سروتونین در سطح خون کامل در یک سوم بیماران دیده می شود. سطح افزایش یافته سروتونین خون در والدین و خواهر برادرهای بیمار نیز دیده می شود. افراد اوتیستیک و مادرانشان سطوح بالای  واکنش پذیری ایمنی پروتئین  بتا اندورفین با انتهای C  را نشان می دهند. اساس و اهمیت این یافته ها مشخص نیست  یافته های آزمایشگاهی پیشنهاد می کنند که کودکان با عملکرد پایین اوتیستیک ممکن است دارای نواقصی در متابولیسم آمینهای فنولی باشند. بنابر این علائم اختلالات اوتیستیک ممکن است با مصرف محصولات لبنی ، شکلات ، ذرت ، شکر ، سیب ، و موز بدتر شوند اما برای تایید این مطلب مطالعه وسیعی صورت نگرفته است.
بسیاری دیگر از نظریه های مثل مصرف اسید فولیک در دوران بارداری  به عنوان علت اوتیسم مطرح شده اما هیچکدام به عنوان علت قطعی اثبات نشده اند.
شیوع:
در ایالات متحده:
اختلال اوتیسم و بیماریهای مرتبط  با آن 10 تا 20 نفر در هر 10000 نفر را در آمریکا مبتلا می کنند. تخمین زده می شود که در آمریکا 400000 مبتلا به اوتیسم یا بیماریهای مرتبط با آن وجود داشته باشد. طیف بیماریهای اوتیسم یکی از شایعترین ناتوانیهای نموی دوران کودکی محسوب می شوند. مطالعات اپیدومیولوژیک برای یافتن موارد اوتیسم بسیار پر هزینه است. بهترین استراتژی برای یافتن موارد اوتیسم غربالگری های متعدد با استفاده از چک لیست علائم اوتیسم توسط والدین می باشد که کودکان با احتمال بیشتر را مشخص تر می کند و در مراحل بعدی کودکان مورد معاینه قرار می گیرند.
در دیگر مناطق  دنیا:
اختلال اوتیسم و دیگر حالات مرتبط  10 تا 15 نفر در هر 10000 نفر را در جمعیت عمومی مبتلا می سازد. مطالعات در ژاپن میزان ابتلای بیشتری را نشان می دهد البته محققین ژاپنی اذعان می دارند که این آمار بالاتر مربوط به دقت بالای پزشکان ژاپنی است.بعضی مطالعات پیشنهاد میکنندکه شیوع بیشتر بیماریهای عفونی در قسمتهایی از ژاپن علت شیوع بالاتر بیماری است . مطالعات اپیدمیولوژیک بیشتری برای یافتن شیوع و بروز واقعی و نحوه توزیع آن در سراسر دنیا لازم است که با انجام شدن آن شاید بتوان روی علت بروز آن تمرکز کرد.
مورتالیتی و موربیدیتی:
نتایج طولانی مدت  افراد اوتیستیک بطور مستقیم مرتبط با میزان هوش این افراد است.
نژاد:
مطالعات در ژاپن شیوع بالاتر این اختلال را در این کشور نشان می دهند. میزان بالای گزارش شده اوتیسم در مطالعات متعدد ژاپنی ها منعکس کننده شیوع و بروز بالاتر این اختلال در ژاپن است. از طرف دیگر پزشکان ژاپنی تسلط بالایی در تشخیص اوتیسمهایی دارند که در دیگر کشورها چشم پوشی شده اند. و از سوی دیگر بعضی مطالعات پیشنهاد می کنند که بعضی از موارد اوتیسم در ژاپن در نتیجه عفونتهای معده ای روده ای و دیگر عفونتهای ناشی از غذاهای دریایی و دیگر منابع آبی مشخصه ژاپن ناشی می شود.
جنس:
نسبت مذکر به مونث  3 تا 4 به 1 می باشد
اختلال اوتیسم بیشترین شیوع را در پسرها دارد که کاریوتایپ آن XY 46 است . در بعضی مطالعات سندرم X   شکننده در یک دهم پسرهای اوتیستیک دیده می شود.
سن:
اختلال اوتیسم در اوایل کودکی بروز می کند با استفاده از کرایتریاهای موجود در حال حاضر عدم وجود ابنرمالیتی ها در 30 ماه ابتدای زندگی اختلال اوتیسم را رد می کند . افراد با بروز دیررس علائم منطبق با اوتیسم ممکن است تحت عنوانهای اختلال فروپاشی کودکی ، سندرم رت ، سندرم آسپرگر و PDD NOS  طبقه بندی شوند.
بسیاری از والدین از رشد و نمو نرمال در سنین 2 سال ابتدای زندگی کودکشان قبل از توجه به نقص در مهارتهای ارتباطی و اجتماعی 
  می گویند. افراد مبتلا به اختلال طیف اوتیسم و PDD NOS  از رفتار درمانی های هدفمند توسط درمانگران متبحر در این بیماریها بهره مند می شوند. بنابر این کودکانی که علائم اختلال اوتیستیک یا دیگر اختلالات نافذ رشد ویا دیگر اختلالات طیف اوتیسم را بروز می دهند بسیار محتمل است که از مداخلات درمانی فشرده طراحی شده برای کودکان اوتیستیک بهره مند شوند. از آنجا که نتایج مطلوب زمانی اتفاق می افتد که مداخلات درمانی هرچه زودتر شروع شود و کودک به محض تشخیص می بایست روی درمان فشرده قرار گیرد. والدین و متخصصین اطفال و دیگر افراد شاغل در درمان بیماران باید از کمک دیگر افرادی که با مداخلات درمانی این بیماران آشنا هستند می بایست مرتبط بوده و از کمک آنها بهره مند گردند.
تاریخچه
اشاره خواستاری
-         اشاره خواستاری استفاده از انگشت اشاره برای نشان دادن چیز مورد علاقه کودک به شخص دیگری است. نونهالان بطور تیپیک یاد می گیرند که از انگشت اشاره برای نشان دادن و ایجاد ارتباط در مورد چیزهای مورد علاقه به دیگران استفاده کنند.
-         عدم وجود این گونه اشاره ها پیش بینی کننده تشخیص بعدی اوتیسم است. عدم حضور اشاره خواستاری می تواند بوسیله مصاحبه با والدین یا درمانگران مشخص شود.
تحریک محیطی
-         والدین پاسخهای غیر معمول به محرکهای محیطی را بیان می کنند. این پاسخها می تواند بصورت واکنش بیش از حد یا عدم واکنش به محرکهای حسی ورودی باشد.
-         اصوات نظیر صدای جارو برقی یا موتورسیکلت ممکن است سبب جیغهای پیاپی کودک مبتلا به اوتیسم شود. صدای رادیو یا ضبط یا تلویزیون ممکن است سبب تحریک صوتی دردناک شود. گاهی اوقات والدین مجبورند برای انجام کارهای روتین خانه ترتیب دیگری اتخاذ کنند تا کودک حضور نداشته باشد.
-         کودکان مبتلا به اختلال اوتیسم ممکن است پاسخهای تشدید یافته یا خشمناک به محرکهای حسی روزانه مثل لامپهای درخشان یا لمس بدهد.
تعاملات اجتماعی
جدایی از والدین ممکن است کمبود تماس چشمی را باعث شود که از علائم تیپیک اوتیسم است
ممکن است حتی عدم پاسخ به محرکهای دردناک و جراحتهای فیزیکی وجود داشته باشد و بجای اینکه کودک در زمان بروز جراحت یا کبودی ناشی از ضربه به سمت والدین خود بدود هیچگونه عکس العمل رفتاری از خود نشان ندهد. گاهی اوقات والدین کودک اوتیستیک متوجه جراحت نمی شوند تا زمانیکه ناحیه جراحت را ببینند. والدین مکررا" مجبورند از کودک وقتی که تغییری در خلق او می بینند در مورد مشکل وی سوال کنند. وقتی کودک مجروح می شود ممکن است از والدین خود درخواست کمک نکند و والدین مجبورند بدن وی را مکررا" برای یافتن ناحیه صدمه دیده بازدید کنند.
اشکال در تعاملات اجتماعی متداول است . کودکان ممکن است در دوست یابی و فهم تمایلات اجتماعی دیگر کودکان مشکل داشته باشند. و از طرفی آنها ممکن است شیفتگی و تمایل به اشیایی داشته باشند که بطور نرمال کودکان تمایل ندارند.
برقراری ارتباط
ابنرمالیتی گفتاری بسیار متداول است. آنها دارای تاخیر گفتاری و انحراف از نرمال در گفتار خود هستند. واژگون سازی ضمیری در این کودکان بسیار متداول است مثلا" بجای گفتن من میگوید تو یا شما
بازی کردن
-         عدم وجود بازیهای سمبولیک در دوران نوپایی و شیرخوارگی پیش بینی کننده تشخیص بعدی اوتیسم است بنابر این غربالگری برای وجود یا عدم بازیهای سمبولیک کلید اساسی برای ارزیابی اوتیسم و دیگر ناتوانایی های نموی است.
-        بازی عجیب غریب با قسمتهایی از یک شیء بجای استفاده عملی از کل شیء . برای مثال یک کودک اوتیستیک ممکن است از چرخاندن چرخهای یک ماشین بیشتر لذت ببرد تا حرکت دادن کل آن در زمین برای بازی. که در فیلم شماره 4-6 مشهود است .
-        کودکان اوتیستیک ممکن است از به خط در آوردن مکرر یا انداختن اشیاء از ارتفاع مشخصی لذت ببرند
-        کودکان شیفته چیزهایی شوند که بطور نرمال اسباب بازی نیستند مثل یک تکه طناب  فیلم شماره 5 نشان دهنده شیفتگی یک کودک به رشته های یک طناب است. آنها ممکن است از انباشتن بند های لاستیکی یا گیره های کاغذ و تکه های کاغذ لذت ببرند. آنها ممکن است ساعتها وقت خود را صرف نگاه به لامپهای ترافیک یا پروانه های پنکه یا آب رونده کنند.
-         بعضی والدین گزارش می دهند که آنها مجبورند درب دستشویی را قفل کنند تا از کشیدن سیفون در طول روز بطور مکرر توسط کودکشان جلوگیری شود.
پاسخ به بیماریهای تب دار
-         کودکان اوتیستیک ممکن است در زمان ابتلا به بیماریهای تب دار رفتارهای عجیبشان کاهش یابد.   والدین ممکن است گزارش کنندکه وقتی کودکشان دچار تب می شود رفتارها و علائم او بهبود می یابد والدین ممکن است بگویند که وقتی کودکشان یم فرشته می شود احتمالا" گوشش عفونت کرده است بعضی رفتارهای غیر طبیعی کودک که والدین را به ستوه می آورد نظیر رفتارهای خود آزاری ، تهاجم به دیگران ، تخریب وسایل و از عصبانیت های شدید و بیش فعالی ممکن است در بیماریهای تب دار کاهش یابد. کودکانی که بطورتیپیک در مدرسه و خانه رفتارهای غیر قابل کنترل دارند ممکن است مطیع و قابل کنترل به نظر برسند.
-         این مهار رفتارهای منفی ممکن است در تعدادی از بیماریهای تب دار مثل عفونتهای گوش ، عفونتهای دستگاه تنفسی فوقانی و بیماریهای دوران کودکی اتفاق بیافتد. بهبودی کودک از بیماری تب دار با بازگشت ناگهانی مشکلات رفتاری کودک همراه می شود.
معاینه بالینی
غربالگری کودکان برای پیشگیری از اختلال اوتیسم بسیار مهم است بارون کوهن و همکارانش مشاهده کردند که نگاههای خیره غیر طبیعی و اشاره به اشیاء مورد علاقه با انگشت  و بازیهای نمادین در طی ویزیت کودکان در تشخیص آینده اوتیسم بسیار مهم بوده است. بارون کوهن و همکارانش چک لیستی را برای غربالگری کودکان از نظر اوتیسم طراحی نموده اند.                                                 (‍CHAT-Check list for Autism in Toddlers)  
این تست غربالگری در انگلستان بسیار مفید بوده اما بعضی از قسمتهای آن با بعضی فرهنگها هماهنگ نیست که ارزش آن را در دیگر ملیتها کم می کند.
      - در ارزیابی پیگیری خیرگی چشمها توسط بارون و کوهن پیشنهاد شده است که مراحل زیر طی شود.
      پزشک نام کودک را صدا می کند و به یک اسباب بازی در سمت دیگر اتاق اشاره می کند و می گوید  اوه نگاه کن یک ...... (           نام  اسباب بازی را می گوید) اونجاست  اگر کودک به همراه پزشک به همان سو نگاه کرد یک نگاه مشترک نرمال است و اگر نگاه نکرد باید به یک متخصص رشد و نمو کودک برای رد اوتیسم یا دیگر انواع PDD ارجاع شود.
-         در ارزیابی توانایی اشاره با انگشت اشاره به کودک گفته می شود که لامپ کجاست به من نشان بده  اگر کودک با انگشت اشاره نشان داد که پاسخ نرمال است و اگر پاسخ منفی باشد تست را دوباره با یک خرس عروسکی که قابل دسترسی نباشد انجام میدهیم و در صورت منفی بودن پاسخ می بایست به متخصص ارجاع شود.
-         بدون شباهت با دیگر کودکان با عقب ماندگی ذهنی کودکان اوتیستیک بطور تیپیک از نظر ظاهری نرمال هستند.
حرکات بدن
-         بعضی افراد اوتیستیک دارای حرکاتی شبیه کره سیدنهام و دیگر اختلالات حرکتی می باشند. حرکات کلیشه ای که بصورت حرکات تکراری و حالات بدنی خاص و تکرار کلمات هستند یکی از یافته های شایع در افراد اوتیستیک است
-         یکی از حرکات غیر نرمال که در کودکان با اوتیسم اتفاق می افتد عبارت است از حرکت دست شبیه بال زدن که در آن اندام فوقانی سریع بالا و پایین میرود در حالیکه مچ شل است و حالتی شبیه حرکت یک پرچم در باد را ایجاد می کند. 
-         حالت فوق در زمانی اتفاق می افتد که کودک خوشحال یا هیجانی است و این حالت ممکن است در ترکیب با حالات کل بدن مثل بالا و پایین پریدن و چرخیدن به دور محور عمودی بدن باشد.
-        کودکان اوتیستیک اغلب تیک های حرکتی نشان می دهند و قادر نیستند که آرام بنشینند. از آنجا که اغلب کودکان اوتیستیک  از لحاظ ذهنی عقب مانده هستند و غیر گویا هستند بیان تجربیات ذهنی مرتبط با حرکت اغلب برای آنها غیر ممکن است . بعلت اینکه بیان علائق ذهنی بصورت حرکتی برای تشخیص بیقراری حرکتی(Akathisia) ضروری است . بیقراری حرکتی (Akathisia) در افرادی که توان بیان تجربیات ذهنی با کلمات را ندارند قابل تشخیص نیست. سطح بالای فعالیت و کمبود واضح توانایی آرام نشستن شبیه Akathisia  وقتی که فرد توانایی بیان زبانی احساس بیقراری درونی خود را ندارد و اشتیاق زیادی برای حرکت دارد به عنوان PseudoAkathisia   نامیده شده است 
نمای سر
اندازه دور سر در یک زیر گروه از کودکان اوتیستیک افزایش یافته است در حالیکه همراه اختلال دیگری نمی باشد. افزایش دور سر در پسرها شایع تر از دخترهاست و با رفتار تطابقی ضعیف آنها مرتبط است. افزایش دور سر در چند سال ابتدای زندگی مشخص تر است و ممکن است متعاقبا" در دوران نوجوانی به اندازه نرمال برگردد.
خطوط انحرافی کف دست از دیگر آنومالی هایی است که در اختلال اوتیستیک بطور شایع دیده می شود.