بیماران روماتیسمی
اکثر بیماران روماتیسمی به دلیل خاصیت بیماریشان که درد مزمن همراه دفورمیتی و محدودیت حرکتی در مفاصل ایشان وجود دارد، در انجام کارهایشان چه در زمینه شغلی و چه در امور شخصی و فعّالیت‌های روزمره که اصطلاحاً A.D.L )) گفته می‌شود، دچار محدودیت‌هایی هستند؛ یعنی به طور ساده فرد بیمار در خوردن غذا، لباس پوشیدن و انجام نظافت شخصی خود با مشکلاتی مواجه می‌شود. علاوه بر این بیماران فوق دارای مشکلات روحی و همچنین اشکالاتی در زمینه جنسی نیز هستند که هر کدام درمان‌های توانبخشی خاص خود را می‌طلبد. به طور کلی هدف از اقدامات توانبخشی در این بیماران ایجاد یک زندگی با کیفیت مطلوب و استقلال نسبی در انجام کارهای شغلی و شخصی است که با توجه به پتانسیل‌های موجود در بیمار تعریف می‌شود. هر چه اقدامات توانبخشی زودتر و در مراحل اولیه شروع شود، اثرات درمانی آن بیشتر خواهد بود و تأکید ما در این نوشتار بر جنبه‌های
فعّالیت‌های فیزیکی است که عبارتند از :
حفظ محدودة حرکت مفصل
به حداقل رساندن آتروفی عضلانی
کاهش دفورمیتی
تأمیـن استراحت در حد لزوم : این بخش آن قــدر
مهم است که باید جزء برنامه روزانه بیمار باشد مانند: حمام کردن، شانه زدن، مسواک زدن و حداقل 8 ساعت خواب شبانه و یک ساعت خواب در روز برای بیماران با روماتیسم فعّال توصیه می‌شود.
به حداقل رساندن ضربات شدید به مفاصل .
برای تعیین برنامه توانبخشی در این بیماران به نکات خاصی در معاینه و تاریخچه توجه شود. مانند بررسی وضعیت مفاصل از نظر التهاب، درد، محدودة حرکتی و Contracture و ناپایداری مفصل، به علاوه بررسی قدرت عضلانی فرد، محل زندگی، نوع و محل کار، میزان کارایی و توانایی بیمار در شرایط فعلی در محل زندگی و کار مهم است. سپس برنامه توانبخشی بیماران بر اساس نکات ذکر شده و نیز مرحله بیماری شامل حاد، تحت حاد و مزمن تعیین می‌شود.
مرحله حاد (Acute Stage)
در این مرحله اقدامات توانبخشی عبارتند از:
دادن دارو.
استراحت موضعی و بی‌حرکت کردن مفصل درگیر که معمولاً 10-7 روز طول می‌کشد، به علاوه خود بیمار تمایل دارد وضعیت مفصل ملتهب را در حالتی نگاه دارد که کمترین کشش روی مفصل باشد که این ممکن است به ایجاد Contracture و اختلال در عملکرد منتهی شود، لذا بهترین حالت برای بی‌حرکت کردن مفصل در مرحله حـاد ، Functional Position یا حتی‌المقدور نزدیک به حالت فوق باشد که این برای هر مفصل متفاوت است. عملاً در زانو Extension کامل در مچ پا در 90 درجه Flexion و یا در شانه 45 درجه Abduction است. ایجاد این وضعیت توسط وسایلی مثل Splint و Sling و بالش صورت می‌گیرد و در طول 24 ساعت مفصل بی‌حرکت نگاه داشته می‌شود. ورزش مناسب که در این مرحله ورزشهای ایزومتریک که بدون ایجاد حرکت در مفصل بیشترین Tension را در عضله ایجاد می‌کند و از آتروفی و کاهش قدرت عضله جلوگیری می‌کند.
مرحله تحت حاد: ( Subacute )
1. در این مرحله التهاب به میزان قابل ملاحظه‌ای کاهش پیدا کرده است و می‌توان حرکت فعّال در مقابل مقاومت به مفصل را شروع کرد. حرکت مفصل باید در حد تحمل و بدون ایجاد فشار بر روی مفصل باشد. از مسائل مهم و مورد توجه در این مرحله ایجاد توازن و تعادل بین زمانهای استراحت و ورزش است. یعنی ورزش باید در حدی فعّال باشد که در عین برطرف کردن بی‌حرکتی بیمار باعث افزایش التهاب در مفصل نشود. بهترین زمان برای انجام ورزش درمانی در اواسط صبح است یعنی زمانی که فرد خسته نیست و در عین حال خستگی صبحگاهی هم از بین رفته است. • به علاوه بهتر است قبل از ورزش از یک حــرارت
سطحی مرطوب نیز استفاده کرد، یا جهت انجام حرکات ورزشی از استخر استفاده کرد و نکته قابل توجه عدم استفاده از حرارتهای عمقی مانند اولتراسوند یا دیاترمی است و ورزشهای کششی و مقاومتی هم از آنجا که باعث التهاب مفصل می‌شوند، مضر هستند و نباید بکار روند. • اسپلینت شبانه می‌تواند از حرکات غیرارادی شبانه جلوگیری کند و از شدت درد هم بکاهد و با ایجاد تغییرات مختصر در Splint می‌توان از انحرافات و جابجائی‌های رایج ایجاد شده در مفاصل بیماران مبتلا به روماتیسم جلوگیری کرد.
استفاده از متدهایی که باعث کاهش مصرف انرژی، حفظ مفصل و ساده شدن تکنیک کار است که در محل کار و زندگی شروع می‌شود. توضیح این که از آنجا که این بیماران به علت دفورمیتی و محدودیت‌های مختلـف حرکتی در انجام امور شخصی و استفاده از وسایل موجود در یک محیط و شرایط معمولی زندگی دچار اشکال می‌شوند، می‌توان در محیط زندگی و وسایل مورد استفاده و همچنین روش استفاده از این وسایل تغییراتی ایجاد کرد. به عنوان مثال از جمله کارهایی که انجام آن برای بیمار روماتیسمی مشکل است و باید از آن اجتناب کند خم شدن بیش از حد و یا بالا بردن بیش ازحد دست به بالای سر و بلند کردن اجسام و حمل آن با دست است که بیشتر از تحمل بیمار می‌باشد. لذا به این منظور وسایل مورد استفاده این بیماران باید از نظر ارتفاع در سطح بدن و سینة آنها قرار داشته باشد و حتی‌المقدور از چرخ و ترالی برای حمل وسایل استفاده شود و به علاوه اجسام مورد استفاده باید سبک باشند. لباس و کفش باید سبک و براحتی قابل پوشیدن و خارج کردن باشند. لباس دارای زیپ یا Velcro بوده و فاقد دکمه باشد. کفشها بی‌بند باشند و با زیــپ یا Velcro باز و بسته شوند. شانه، مسواک و وسایل شخصی باید دارای دسته بلند باشند تا در انجام امور نظافت دارای استقلال نسبی باشد. ارتفاع صندلی مورد استفاده و Toilet و نیز تخت بیماران باید از حد معمول بلندتر باشد تا جابجایی بیمار راحت‌تر انجام شود و فشار کمتری به مفاصل دست و پا وارد آورد.
استفاده از کفش مناسب و ایجاد تغییرات در کفش گاهی به دلیل دفورمیتی در این بیماران ضرورت پیدا می‌کند و در آنها که دفورمیتی شدید است، بهترین کفش پیشنهادی Molded Castum است که به شکل پا طراحی شده است.
گاهی استفاده از وسایل کمک حرکتی مانند واکر، عصا و عصا با دستهای جهت قرار گرفتن ساعد توصیه می‌شود. استفاده از این وسایل برای کاهش فشار وزن بر روی اندام تحتانی در کسانی که مفاصل اندام تحتانی آنها درگیر است، ضرورت دارد. در مواردی که کاملاً از کارافتادگی است از صندلی چرخدار، انواع مکانیکی تا به صورت موتوریزه و الکترونیکی، بسته به وضعیت بیمار جهت تسهیل در جابجایی استفاده می‌شود.
مرحله مزمن (Chronic Stage)
در این مرحله معمولاً تخریب مفصلی و دفورمیتی و به دنبال آن ناتوانی و معلولیت برای فرد ایجاد شده است. درمان انتخابی در این مرحله ورزشهای کششی است که برای جلوگیری از Contructure و یا در صورت وقوع برای درمان آن به شکلهای مختلف صورت می‌گیرد.
در یک ورزش کششی موفق Contructure باید به میزان یک درجه در روز از بین برود. از متدهای مؤثر کمک کننده به این امر استفاده از گچ‌گیری سریال است که به صورت تدریجی با یک نیروی طولانی محدودیت حرکتی کم می‌شود. با یک گچ‌گیری موفق باعث کاهش Contructure زانو به میزان 5 درجه در هفته می‌شویم. معمولاً هر 5 تا 7 روز یک بار گچ عوض می شود که همراه ورزشهای کششی صورت می‌گیرد. زمانی که تصحیح به حداکثر میزان خود رسید، یعنی زمانی که هیچ افزایشی در حرکات برای دو هفته پشت سر هم نداشتیم، می‌توانیم Splint را جایگزین گچ کنیم. نکته مهم در این مواقع مواظبت جهت جلوگیری از دررفتگی در مفاصل مستعد است.
وقتی درد و التهاب کنترل شد، می‌توان ورزشهای با مقاومت کم و ورزشهای ایزومتریک را شروع کرد. بهترین نوع این ورزش بلند کردن اجسام سبک در محدوده کوتاه حرکتی است. در این مرحله می‌توان با توجه به وضعیت مفصل، تعداد این حرکات را تغییر داد و وقتی حرکات به میزان مطلوب رسید، دادن یک بار ورزش روزانه کافی خواهد بود. این بیمار با وجود آتروفی عضلانی بایستی از انجام ورزشهای مقاومتی جداً منع گردد.
ورزشهای شنا، دوچرخه‌سواری و پیاده‌روی در این مرحله مفید است ولی پیاده‌روی با سرعت زیاد باعث افزایش فشار بر روی مفاصل اندام تحتانی می‌گردد و باید از آن خودداری کرد.
از وسایل کمک حرکتی مانند عصا و واکر می‌توان استفاده کرد.
استفاده از برس به دلیل تغییر در حجم مفصل در طول روز راحت و عملی به نظر نمی‌رسد؛ اما در کسانی که ستون فقرات گردنی آنها درگیر است، آرتزگردنی برای جلوگیری از دررفتگی مهره‌ها و صدمه به نخاع توصیه می‌گردد.
باید توجه داشت در بیماران روماتیسمی ، ورزش درمانی باید از اصول زیر پیروی کند :
هنگام ورزش درمانی نباید درد شدید برای بیمار ایجاد شود.
نباید درد بیش از 2 ساعت پس از ورزش ادامه داشته باشد.
ورزش درمانی نباید باعث افزایش التهاب و درد در روز بعد از ورزش شود. لذا اگر این حالات اتفاق افتاد یعنی ورزش صحیح صورت نمی‌گیرد و باید در نحوه ورزش درمانی تجدیدنظر کرد.
در انتها باید گفت اگر اقدامات توانبخشی هر چه زودتر و در شکل مناسب‌تر شروع شود، مؤثرتر خواهد بود ولی گاهی حتی با اقدامات درمانی و توانبخشی به بهترین شکل و در مناسب‌ترین زمان باز هم نمی‌توان از ناتوانی و معلولیت بیماران روماتیسم مفصلی جلوگیری کرد و اقدامات جراحی ضرورت پیدا می‌کند.
